2) атеросклеротическое сужение коронарных артерий (+)
3) артериит
4) наличие миокардиальных мостиков
Коронарная недостаточность — это несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарного кровотока её обеспечить. Наиболее частый механизм связан с атеросклеротическим поражением эпикардиальных коронарных артерий: липидная бляшка постепенно суживает просвет сосуда, снижает коронарный резерв и ограничивает увеличение кровотока при физической или эмоциональной нагрузке. При повреждении покрышки бляшки возможно формирование тромба, что приводит к острому коронарному синдрому.
Клинически такое поражение чаще проявляется стабильной стенокардией напряжения — загрудинной болью или дискомфортом при нагрузке, проходящими в покое или после приёма нитроглицерина. Диагностика включает оценку факторов риска, электрокардиографию, нагрузочные тесты, стресс-визуализацию и коронарную компьютерную томографию либо инвазивную коронарографию. Анатомически обструктивным обычно считают сужение просвета крупной эпикардиальной артерии на 50% и более, однако функциональную значимость стеноза уточняют по фракционному резерву кровотока (FFR ≤ 0,80) или сопоставимым физиологическим показателям.
Другие состояния также способны вызывать ишемию, но встречаются значительно реже или преимущественно изменяют риск её развития. Климактерические гормональные изменения способствуют эндотелиальной дисфункции и ускоряют атерогенез, но сами по себе не являются непосредственной причиной коронарной обструкции. Миокардиальные мостики вызывают динамическую компрессию артерии, а коронарный артериит — воспалительное стенозирование или тромбоз; оба механизма имеют существенно меньшую распространённость по сравнению с атеросклерозом.
| Причина | Основной механизм | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Атеросклеротическое поражение | Фиксированное сужение артерии атеросклеротической бляшкой; при разрыве бляшки — тромбоз | Стенокардия при нагрузке, ишемические изменения на тестах, стеноз при КТ-коронарографии или коронарографии; возможен FFR ≤ 0,80 |
| Коронарный вазоспазм | Преходящее сокращение гладкомышечных клеток артерии с временным уменьшением её просвета | Приступы преимущественно в покое, транзиторный подъём или депрессия ST; подтверждение возможно провокационными тестами в специализированных условиях |
| Коронарный артериит | Воспалительное поражение сосудистой стенки с отёком, стенозированием, аневризмой или тромбозом | Признаки системного воспалительного заболевания, повышение маркеров воспаления, изменения сосудов при ангиографии или КТ |
| Миокардиальный мостик | Систолическое сдавление интрамурального участка коронарной артерии мышечными волокнами | Милкинг -эффект при ангиографии, динамическая компрессия на КТ или внутрисосудистом исследовании; часто бессимптомное состояние |
| Микрососудистая дисфункция | Нарушение регуляции артериол и снижение коронарного резерва без значимого стеноза крупных артерий | Симптомы ишемии и патологический стресс-тест при отсутствии обструктивного поражения по коронарографии |
| Климактерические изменения | Снижение эстрогенного влияния, ухудшение эндотелиальной функции и увеличение атерогенного риска | Не вызывают специфического стеноза непосредственно; имеют значение как фактор, модифицирующий вероятность атеросклеротической болезни |
| Несоответствие потребности и доставки кислорода без первичного стеноза | Тахикардия, анемия, гипоксемия, выраженная гипертрофия миокарда или тяжёлая гипертензия увеличивают потребность в кислороде | Ишемия возникает на фоне провоцирующего состояния; после его коррекции коронарная анатомия может оставаться без значимых изменений |
Подтверждение атеросклеротической природы ишемии определяет необходимость коррекции факторов риска, назначения статина и антиангинальной терапии. Антиагрегантная терапия применяется по клиническим показаниям, особенно при перенесённом инфаркте или после коронарного вмешательства. При гемодинамически значимом поражении, сохраняющейся симптоматике или остром коронарном синдроме рассматривается реваскуляризация. Таким образом, именно атеросклеротическое сужение коронарных артерий является базовой и наиболее распространённой причиной коронарной недостаточности.