2) только больным с выявленным ПНГ-клоном
3) при отсутствии полностью совместимого родственного донора, возрасте пациента >40 лет, нетяжелой форме заболевания
4) при наличие полностью совместимого родственного донора, возрасте пациента <40 лет, тяжелой форме заболевания (+)
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является методом выбора при тяжелой или сверхтяжелой апластической анемии у молодых пациентов при наличии полностью HLA-совместимого родственного донора. Основой заболевания служит иммунноопосредованное повреждение и истощение стволовых кроветворных клеток, поэтому трансплантация заменяет патологически функционирующий гемопоэтический аппарат донорским. Наилучшие результаты достигаются при выполнении процедуры в дебюте заболевания, до развития тяжелых инфекций, геморрагических осложнений и выраженной перегрузки трансфузиями.
Классические критерии тяжелой апластической анемии включают клеточность костного мозга менее 25% и наличие не менее двух из следующих признаков: абсолютное число нейтрофилов менее 0,5 × 109/л, тромбоцитов менее 20 × 109/л, ретикулоцитов менее 20 × 109/л. При сверхтяжелой форме число нейтрофилов составляет менее 0,2 × 109/л. Возраст до 40 лет и наличие HLA-идентичного родственного донора существенно улучшают соотношение пользы и риска трансплантации, поскольку снижают вероятность реакции трансплантат против хозяина , отторжения и летальных инфекционных осложнений.
Наличие небольшого ПНГ-клона само по себе не является показанием к трансплантации: такие клоны могут выявляться при иммунной аплазии костного мозга и имеют значение только в контексте клинически значимой ПНГ с гемолизом или тромбозами. При нетяжелой форме заболевания, отсутствии подходящего родственного донора или у пациентов старшего возраста обычно рассматривают иммуносупрессивную терапию антитимоцитарным глобулином и циклоспорином, часто с добавлением элтромбопага. Поэтому сочетание тяжелой формы, молодого возраста и полностью совместимого родственного донора соответствует оптимальной ситуации для ранней аллогенной трансплантации.
| Клиническая ситуация | Основные признаки или условие | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Нетяжелая апластическая анемия | Панцитопения и гипоцеллюлярный костный мозг без критериев тяжелой формы | Наблюдение при стабильном состоянии или иммуносупрессивная терапия при клинических показаниях; немедленная трансплантация обычно не требуется |
| Тяжелая апластическая анемия | Клеточность костного мозга <25% и не менее двух цитопений: нейтрофилы <0,5 × 109/л, тромбоциты <20 × 109/л, ретикулоциты <20 × 109/л | При молодом возрасте и HLA-идентичном родственном доноре — аллогенная трансплантация как лечение первой линии |
| Сверхтяжелая апластическая анемия | Критерии тяжелой формы и абсолютное число нейтрофилов <0,2 × 109/л | Неотложная трансплантационная стратегия при наличии подходящего донора из-за крайне высокого риска инфекционных осложнений |
| Отсутствие HLA-идентичного родственного донора | Нет оптимального семейного донора для первичной трансплантации | Обычно начинают иммуносупрессивную терапию; трансплантация от неродственного или альтернативного донора рассматривается у отдельных пациентов, особенно при рефрактерности |
| Возраст старше 40 лет | Повышается риск токсичности кондиционирования, реакции трансплантат против хозяина и инфекций | Чаще выбирают иммуносупрессивную терапию; трансплантация возможна индивидуально с учетом биологического возраста, коморбидности и типа донора |
| Выявленный ПНГ-клон | Клональная популяция клеток с дефицитом GPI-якорных белков; возможны гемолиз и тромбозы | Сам по себе клон не определяет необходимость трансплантации; решение зависит от тяжести аплазии и клинически значимой ПНГ |
Аллогенная трансплантация при апластической анемии не является универсальным методом для всех пациентов. Решение определяется тяжестью цитопений, возрастом, общим состоянием, инфекционными осложнениями и доступностью подходящего донора. При отсутствии родственного донора или при противопоказаниях к трансплантации основой лечения становится иммуносупрессия, направленная на подавление аутоиммунного повреждения кроветворения. Ранняя трансплантация до повторных гемотрансфузий и тяжелых осложнений повышает вероятность успешного приживления и долгосрочной выживаемости.