2) нарушение синтеза при печеночной недостаточности (+)
3) повышенное потребление (массивный тромбоз, ДВС-синдром, сепсис, инфекция, РДС)
4) применение таких препаратов, как циклофосфан, тетрациклин и преднизолон
Антитромбин — основной физиологический ингибитор тромбина и фактора Xa; его активность значительно ускоряется в присутствии гепарина и эндогенных гликозаминогликанов эндотелия. Белок синтезируется преимущественно в печени, поэтому при печёночной недостаточности снижение функционально полноценной массы гепатоцитов приводит к уменьшению продукции антитромбина. Это наиболее типичный механизм его приобретённого дефицита, особенно при декомпенсированном циррозе и острой печёночной недостаточности.
При печёночной недостаточности обычно снижается не только активность антитромбина, но и его антигенная концентрация, что соответствует преимущественно количественному, или типу I, дефициту. Одновременно уменьшается синтез других белков гемостаза и плазмы, включая протеины C и S, альбумин и ряд факторов свертывания; поэтому коагулологическая картина может сочетать склонность к кровотечению с повышенным риском тромбозов. Снижение антитромбина вследствие потребления характерно главным образом для ДВС-синдрома, сепсиса и массивного тромбообразования, а образование специфического ингибитора встречается редко.
Для подтверждения дефицита определяют функциональную активность антитромбина хромогенным или коагуляционным методом, а при её снижении дополнительно исследуют антиген. Временное уменьшение показателя возможно при остром тромбозе, ДВС-синдроме, нефротическом синдроме, заместительной почечной терапии и после введения гепарина, поэтому результат интерпретируют с учётом клинического состояния и сопутствующей терапии.
| Механизм | Типичные состояния | Лабораторные ориентиры | Отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Снижение синтеза | Печёночная недостаточность, декомпенсированный цирроз | Снижение активности и антигенной концентрации антитромбина; часто повышены МНО и билирубин, снижены альбумин и холинэстераза | Наиболее характерная причина приобретённого дефицита; изменения обычно не изолированы |
| Повышенное потребление | ДВС-синдром, сепсис, массивный тромбоз, тяжёлая травма, ожоги | Снижение антитромбина, тромбоцитопения, повышение D-димера, удлинение ПВ и АЧТВ, возможное снижение фибриногена | Есть признаки системной активации свертывания и фибринолиза |
| Потеря белка | Нефротический синдром, протеинтеряющая энтеропатия, массивные экссудативные потери | Снижение антитромбина на фоне гипоальбуминемии; при нефротическом синдроме — выраженная протеинурия | Концентрация антитромбина восстанавливается при уменьшении потерь и лечении основного заболевания |
| Разведение или экстракорпоральное удаление | Массивная инфузионная терапия, гемодилюция, экстракорпоральная мембранная оксигенация, длительные экстракорпоральные контуры | Снижение концентрации антитромбина в динамике; возможна гепаринорезистентность | Связь с объёмом заместительной терапии или длительностью экстракорпоральной поддержки |
| Ингибирование антителами | Редкие аутоиммунные или паранеопластические процессы | Снижение функциональной активности при относительно сохранной антигенной концентрации | Требует исключения более частых причин; встречается значительно реже нарушения синтеза и потребления |
| Лекарственно обусловленное снижение | Наиболее известно при терапии L-аспарагиназой; другие препараты имеют существенно меньшую доказанность | Динамическое уменьшение активности антитромбина во время лечения | Оценивается временная связь с препаратом и отсутствие печёночной, потребительной или почечной причины |
| Наследственный дефицит | Гетерозиготные варианты SERPINC1 | Стойкое снижение антитромбина вне острого заболевания; возможны семейные венозные тромбозы | Не относится к приобретённым формам; требует подтверждения после устранения транзиторных факторов |
При выявлении низкой активности антитромбина в первую очередь оценивают функцию печени, признаки потребления и потери белка. Изолированное снижение во время острого тромбоза или интенсивной терапии не позволяет сразу диагностировать наследственную тромбофилию. Основной принцип лечения приобретённого дефицита заключается в коррекции вызвавшего его состояния; концентрат антитромбина применяют по строгим показаниям, а не только на основании сниженного лабораторного значения. Особое клиническое значение дефицит приобретает при недостаточном ответе на нефракционированный гепарин, поскольку антитромбин необходим для реализации его антикоагулянтного действия.