2) вторичной надпочечниковой недостаточности
3) острой почечной недостаточности
4) первичной полидипсии
Адиуретин, или аргинин-вазопрессин (АВП), синтезируется в гипоталамусе и транспортируется в заднюю долю гипофиза, откуда выделяется в кровь. Его дефицит приводит к недостаточной активации V2-рецепторов собирательных трубочек почек, снижению экспрессии аквапорина-2 и утрате способности концентрировать мочу. Поэтому нарушение синтеза или секреции АВП вызывает центральный несахарный диабет, который в современной терминологии также обозначают как дефицит аргинин-вазопрессина (AVP-D).
Основное проявление заболевания — выраженная полиурия с выделением гипотоничной мочи и компенсаторная полидипсия. При отсутствии свободного доступа к воде развиваются гипернатриемия и повышение осмолярности плазмы, тогда как осмолярность мочи остается неадекватно низкой, обычно менее 300 мОсм/кг. В диагностике применяют пробу с ограничением жидкости только под медицинским наблюдением и оценкой ответа на десмопрессин: при центральном варианте осмолярность мочи существенно повышается, поскольку чувствительность почек к АВП сохранена.
При нефрогенном несахарном диабете АВП секретируется, но почки резистентны к его действию, поэтому десмопрессин практически неэффективен. Первичная полидипсия обусловлена избыточным потреблением жидкости при сохранной регуляции АВП и обычно не сопровождается гипернатриемией. Вторичная надпочечниковая недостаточность может нарушать водный обмен и маскировать проявления дефицита АВП, но не является его непосредственным следствием; острая почечная недостаточность также не относится к причинам центрального несахарного диабета.
| Состояние | Основной дефект | Типичные лабораторные признаки | Ответ на десмопрессин |
|---|---|---|---|
| Центральный несахарный диабет (AVP-D) | Недостаточная продукция или секреция аргинин-вазопрессина | Полиурия, низкая осмолярность мочи, при обезвоживании — гипернатриемия и высокая осмолярность плазмы | Значительное повышение осмолярности мочи, обычно более чем на 50% |
| Нефрогенный несахарный диабет | Сниженная чувствительность собирательных трубочек к АВП | Гипотоничная полиурия при наличии эндогенного АВП; возможны гиперкальциемия или гипокалиемия | Минимальный или отсутствующий эффект |
| Первичная полидипсия | Избыточное потребление жидкости с физиологическим подавлением секреции АВП | Полиурия, обычно нормо- или гипонатриемия; осмолярность плазмы не повышена | Повышение осмолярности мочи возможно, но обычно менее выражено и непостоянно |
| Вторичная надпочечниковая недостаточность | Дефицит кортизола вследствие недостаточности АКТГ | Гипонатриемия, гипогликемия, низкий утренний кортизол; снижение свободного водного клиренса | Не является специфическим диагностическим тестом и не устраняет первичный дефицит кортизола |
| Острая почечная недостаточность | Резкое снижение фильтрационной и выделительной функции почек | Олигурия или анурия, рост креатинина и мочевины; в восстановительной фазе возможна полиурия | Не дает типичного ответа, характерного для центрального дефицита АВП |
У детей центральный несахарный диабет требует поиска причины: оценивают состояние гипоталамо-гипофизарной области, выполняют МРТ и исследуют другие тропные функции гипофиза. Основным заместительным препаратом является десмопрессин, дозу которого подбирают по уменьшению полиурии и нормализации натрия. Во время лечения необходим контроль водного баланса, поскольку избыточная доза препарата при свободном потреблении жидкости может привести к гипонатриемии. Раннее распознавание заболевания особенно важно у детей, которые не всегда способны самостоятельно компенсировать потери воды.