2) гипокальциемии
3) гипофосфатемии
4) гиперфосфатемии
Бисфосфонаты применяют при гиперкальциемии, особенно если она выраженная, сопровождается клиническими проявлениями или обусловлена усиленной резорбцией костной ткани. Препараты (например, памидронат или золедроновая кислота) связываются с гидроксиапатитом костей и подавляют активность остеокластов, вследствие чего уменьшается высвобождение кальция из костной ткани и снижается его концентрация в крови. Эффект развивается не мгновенно, поэтому бисфосфонаты обычно используют на фоне регидратации; при необходимости в острой фазе дополнительно применяют кальцитонин.
Гиперкальциемию подтверждают определением общего кальция с учетом уровня альбумина или ионизированного кальция; ориентировочно значимым является повышение общего кальция более 2,6 ммоль/л либо ионизированного кальция выше 1,30 ммоль/л, однако интерпретация проводится по референсным значениям конкретной лаборатории. Наиболее частыми механизмами являются гиперпаратиреоз, злокачественные заболевания, избыток витамина D и усиленная костная резорбция. Перед назначением бисфосфонатов оценивают функцию почек, уровень фосфора, магния и витамина D, поскольку лечение может вызвать гипокальциемию и ухудшение почечной функции.
При гипокальциемии бисфосфонаты противопоказаны по патогенетическому смыслу: они могут дополнительно снизить содержание кальция в крови. Гипофосфатемия требует коррекции фосфатами и лечения причины потерь фосфора, а гиперфосфатемия — ограничения поступления фосфатов, устранения причины и, при необходимости, назначения фосфатсвязывающих средств. Таким образом, показанием к бисфосфонатам является именно гиперкальциемия, связанная преимущественно с повышенной костной резорбцией.
| Состояние | Изменение кальция | Типичные патогенетические признаки | Основной принцип лечения | Роль бисфосфонатов |
|---|---|---|---|---|
| Гиперкальциемия при усиленной костной резорбции | Повышен общий или ионизированный кальций | Повышение активности остеокластов; возможны боли в костях, полиурия, жажда, рвота, запор, нарушение сознания | Регидратация, устранение причины, при тяжелом течении — кальцитонин и антирезорбтивная терапия | Показаны; снижают резорбцию кости и обеспечивают устойчивое снижение кальциемии |
| Гиперкальциемия при гиперпаратиреозе | Повышен | Повышенный или неадекватно нормальный ПТГ, обычно сниженный или низконормальный фосфор | Лечение основного заболевания; при кризе — интенсивная коррекция нарушений водно-электролитного обмена | Возможны при тяжелой гиперкальциемии как средство контроля кальциемии |
| Гиперкальциемия при злокачественных заболеваниях | Повышен | ПТГ снижен; возможны повышение ПТГ-подобного белка или признаки остеолиза | Лечение опухолевого процесса, регидратация, симптоматическая гиперкальциемическая терапия | Часто применяются, особенно при остеолитическом механизме |
| Гипокальциемия | Снижен общий или ионизированный кальций | Парестезии, мышечные спазмы, судороги, удлинение интервала QT; возможны дефицит витамина D или гипопаратиреоз | Препараты кальция, витамин D или его активные метаболиты, лечение причины | Не показаны; способны усилить гипокальциемию |
| Гипофосфатемия | Кальций обычно нормальный, иногда снижен | Недостаточное поступление, кишечные потери или почечная утрата фосфатов; возможны мышечная слабость и рахитоподобные изменения | Заместительная терапия фосфатами и коррекция основного заболевания | Не являются препаратами для коррекции фосфатов |
| Гиперфосфатемия | Кальций может снижаться вследствие связывания с фосфатами | Почечная недостаточность, массивное поступление фосфатов или тканевой распад | Ограничение фосфатов, фосфатсвязывающие препараты, лечение почечной недостаточности | Не применяются для снижения фосфатемии |
При назначении бисфосфонатов необходим мониторинг кальция, фосфора, магния и показателей функции почек. Гипокальциемия после введения более вероятна при дефиците витамина D, исходно низком уровне кальция или тяжелом нарушении функции почек. Выбор препарата и дозы определяется возрастом ребенка, тяжестью гиперкальциемии, ее причиной и локальными клиническими рекомендациями. Лечение должно быть направлено не только на снижение кальция, но и на устранение заболевания, вызвавшего нарушение.