2) дефицит 21-гидроксилазы (+)
3) дефицит 11β-гидроксилазы
4) дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы
Правильный ответ — дефицит 21-гидроксилазы, обусловленный патогенными вариантами гена CYP21A2. Этот фермент участвует в превращении прогестерона и 17-гидроксипрогестерона в предшественники кортизола и альдостерона. При его недостаточности снижается синтез кортизола, повышается секреция АКТГ, развивается гиперплазия коры надпочечников и накапливается 17-гидроксипрогестерон, который используется как основной маркер неонатального скрининга.
Исследование выполняют в образце сухой крови, полученном из пятки в первые дни жизни. Повышенная концентрация 17-гидроксипрогестерона позволяет заподозрить классическую врождённую дисфункцию коры надпочечников: сольтеряющую или простую вирильную форму. Наиболее тяжёлая сольтеряющая форма может проявиться в первые недели жизни рвотой, снижением массы тела, обезвоживанием, гипонатриемией, гиперкалиемией и гипогликемией; у девочек возможна вирилизация наружных половых органов, тогда как у мальчиков клинические признаки при рождении могут отсутствовать.
Другие дефекты стероидогенеза встречаются значительно реже и не являются основной мишенью массового неонатального скрининга. При положительном результате необходимы подтверждающие исследования: повторное определение 17-гидроксипрогестерона в сыворотке, оценка электролитов, глюкозы, кортизола, активности ренина и, по показаниям, молекулярно-генетическое исследование. Интерпретация результата должна учитывать гестационный возраст, массу тела и тяжёлое состояние новорождённого, поскольку у недоношенных детей и при стрессе возможны ложноположительные повышения 17-гидроксипрогестерона.
| Ферментативный дефект | Основной накапливающийся стероид | Типичные гормональные и клинические признаки | Роль в неонатальном скрининге |
|---|---|---|---|
| 21-гидроксилаза, CYP21A2 | 17-гидроксипрогестерон | Дефицит кортизола, иногда альдостерона; повышение АКТГ и надпочечниковых андрогенов; сольтеряющая или вирильная форма | Основная мишень скрининга; первичный маркер — 17-гидроксипрогестерон |
| 11β-гидроксилаза, CYP11B1 | 11-дезоксикортизол и 11-дезоксикортикостерон | Вирилизация, избыток андрогенов, артериальная гипертензия и низкая активность ренина вследствие накопления дезоксикортикостерона | Не является стандартной мишенью массового скрининга на ВДКН |
| 3β-гидроксистероиддегидрогеназа, HSD3B2 | 17-гидроксипрегненолон и дегидроэпиандростерон | Вариабельный дефицит кортизола и альдостерона, сольтеряние, нарушения формирования наружных половых органов | Редкая форма; не выявляется рутинным определением только 17-гидроксипрогестерона |
| 20,22-десмолаза, CYP11A1 | Стероидные гормоны практически не синтезируются из холестерина | Тяжёлый дефицит глюкокортикоидов, минералокортикоидов и половых стероидов; возможны гипогликемия, сольтеряние и недоразвитие мужских половых органов у 46,XY | Крайне редкий дефект, не входит в стандартный скрининг по 17-гидроксипрогестерону |
| Подтверждение подозрения на ВДКН | Повторный 17-гидроксипрогестерон в сыворотке | Оценивают электролиты, глюкозу, кортизол, АКТГ, активность ренина; при необходимости выполняют расширенный стероидный профиль и генетическое исследование | Положительный скрининг не равен окончательному диагнозу и требует срочной клинико-лабораторной верификации |
При подтверждённой классической форме лечение начинают без промедления: назначают заместительную терапию гидрокортизоном, а при сольтеряющем варианте дополнительно флудрокортизон и хлорид натрия. Цель терапии — предупредить надпочечниковый криз, компенсировать дефицит кортизола и подавить избыточную продукцию АКТГ и андрогенов. Раннее выявление особенно важно у новорождённых мальчиков, поскольку у них заболевание может манифестировать только развитием острой надпочечниковой недостаточности.