2) снижения адренокортикотропного гормона
3) повышения кортизола
4) снижения кортизола (+)
Первичный гипокортицизм, или первичная надпочечниковая недостаточность, развивается при поражении коры надпочечников, вследствие чего снижается синтез глюкокортикоидов. Основным гормональным проявлением является недостаточная продукция кортизола. Дефицит кортизола нарушает поддержание сосудистого тонуса, глюконеогенез и адаптацию организма к стрессу, что может приводить к слабости, снижению массы тела, гипогликемии, артериальной гипотензии и гиперпигментации кожи.
Снижение концентрации кортизола устраняет отрицательную обратную связь с гипоталамо-гипофизарной системой, поэтому при первичном поражении надпочечников уровень адренокортикотропного гормона обычно повышается, а не снижается. При сопутствующем поражении клубочковой зоны уменьшается синтез альдостерона, что вызывает потерю натрия, гиперкалиемию, обезвоживание и усиление активности ренина. У детей при врождённой дисфункции коры надпочечников возможен также дефицит надпочечниковых андрогенов, однако он не является универсальным признаком всех форм первичной надпочечниковой недостаточности.
Диагностически оценивают концентрацию кортизола утром, одновременно определяя АКТГ, электролиты и активность ренина; при сомнительных результатах проводят стимуляционную пробу с синтетическим аналогом АКТГ. При первичном гипокортицизме исходный кортизол снижен, АКТГ повышен, а прирост кортизола после стимуляции недостаточен. Тяжёлое острое снижение продукции кортизола может проявляться аддисоническим кризом с гипотензией, гипогликемией, рвотой и нарушением сознания, требующим неотложного введения глюкокортикоидов и регидратации.
| Состояние | Кортизол | АКТГ | Альдостерон и ренин | Ключевые признаки |
|---|---|---|---|---|
| Первичная надпочечниковая недостаточность | Снижен | Повышен | Альдостерон снижен или неадекватно нормален, ренин повышен | Гиперпигментация, гипотензия, гипонатриемия, возможна гиперкалиемия |
| Врождённая дисфункция коры надпочечников | Снижен или недостаточен для потребности | Повышен | Зависит от дефекта фермента; часто нарушен минералокортикоидный обмен | Вирилизация, нарушения полового развития, гипогликемия; характерно повышение 17-ОН-прогестерона при дефиците 21-гидроксилазы |
| Вторичная надпочечниковая недостаточность | Снижен | Снижен или неадекватно нормален | Обычно сохранён, ренин существенно не повышен | Гиперпигментация и выраженная гиперкалиемия обычно отсутствуют |
| Третичная надпочечниковая недостаточность | Снижен | Снижен или неадекватно нормален | Как правило, сохранён | Возможна после длительной терапии глюкокортикоидами или поражения гипоталамуса |
| Утренняя гормональная оценка | Очень низкое значение поддерживает диагноз | Интерпретируется совместно с кортизолом | Определяются натрий, калий, ренин и альдостерон | Результаты зависят от времени забора, стресса, лекарств и используемого метода |
| Проба с АКТГ | Недостаточный прирост кортизола | Не является основным критерием ответа | Не оценивает непосредственно минералокортикоидную недостаточность | Подтверждает нарушение функционального резерва коры надпочечников |
| Заместительная терапия | Гидрокортизон восполняет дефицит | Снижается при адекватной заместительной терапии, но не является целью нормализации | Флудрокортизон применяют при дефиците альдостерона | При стрессе и интеркуррентных заболеваниях дозу глюкокортикоида увеличивают |
Таким образом, снижение кортизола является непосредственным следствием недостаточной функциональной массы или ферментативной активности коры надпочечников. Повышенный АКТГ отличает первичную форму от центральных вариантов гипокортицизма и может вызывать гиперпигментацию за счёт избытка производных проопиомеланокортина. Лечение основано на пожизненной заместительной терапии гидрокортизоном, а при дефиците минералокортикоидов — также флудрокортизоном. При подозрении на криз терапию начинают немедленно, не откладывая введение гидрокортизона из-за ожидания лабораторных результатов.