2) наличие мошоночной формы гипоспадии у мальчика
3) вирилизация наружных половых органов у девочки (+)
4) наличие микропении у мальчика
Вирилизация наружных половых органов у девочки раннего возраста является характерным клиническим основанием для срочного определения 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП) с целью исключения классической формы врождённой дисфункции коры надпочечников вследствие дефицита 21-гидроксилазы. Дефект фермента CYP21A2 нарушает синтез кортизола и альдостерона, поэтому 17-ОНП накапливается и чрезмерно переключается в путь образования надпочечниковых андрогенов.
Избыток андрогенов при внутриутробном развитии приводит у кариотипических девочек к маскулинизации: увеличению клитора, частичному сращению больших половых губ, формированию урогенитального синуса и различной степени неоднозначности наружных половых органов. Именно такой фенотип может быть первым проявлением классической ВДКН и требует немедленного лабораторного обследования, поскольку одновременно существует риск сольтеряющего криза с гипонатриемией, гиперкалиемией, обезвоживанием и гипогликемией.
У мальчиков дефицит 21-гидроксилазы обычно не вызывает неоднозначности наружных половых органов при рождении, поскольку избыток андрогенов не приводит к столь очевидным анатомическим изменениям; заболевание может манифестировать позднее метаболическими нарушениями. Микропения и гипоспадия чаще требуют обследования на другие варианты нарушений формирования пола, включая дефицит 5α-редуктазы, дефекты андрогенного рецептора и нарушения синтеза тестостерона. Изолированная гипертрофия больших половых губ также неспецифична, но в сочетании с клиторомегалией или сращением губ расценивается как вирилизация.
| Признак или исследование | Диагностическое значение |
|---|---|
| Вирилизация наружных половых органов у девочки | Ключевой клинический повод для срочного определения 17-ОНП и исключения классической ВДКН. |
| Патогенез повышения 17-ОНП | Блок 21-гидроксилазы нарушает превращение 17-ОНП в соединения, необходимые для синтеза кортизола; субстрат накапливается. |
| Классическая сольтеряющая форма | Сочетает дефицит кортизола и альдостерона с андрогенным избытком; возможны рвота, потеря массы, обезвоживание, гипонатриемия и гиперкалиемия. |
| Классическая простая вирилизирующая форма | Выраженная андрогенизация при относительно сохранённой минералокортикоидной функции; у девочек часто выявляется по неоднозначности наружных половых органов. |
| Повышенный базальный 17-ОНП | Поддерживает диагноз, но результат оценивают с учётом возраста, срока гестации, времени забора и метода анализа; у недоношенных возможны ложноположительные значения. |
| Сомнительный или умеренно повышенный 17-ОНП | Требует повторного исследования и/или пробы с АКТГ; предпочтительно подтверждение методом жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией. |
| Микропения или мошоночная гипоспадия у мальчика | Признаки нарушения формирования пола, но не специфические маркеры дефицита 21-гидроксилазы; необходима расширенная эндокринологическая и генетическая диагностика. |
При выявлении вирилизации обследование проводят не только по 17-ОНП, но и с определением электролитов, глюкозы, кортизола, активности ренина и альдостерона. Одновременно оценивают кариотип и анатомию внутренних половых органов, поскольку неоднозначность гениталий требует комплексной диагностики нарушений формирования пола. Раннее подтверждение ВДКН позволяет своевременно начать заместительную терапию глюкокортикоидами и при необходимости минералокортикоидами, предупредив развитие жизнеугрожающего надпочечникового криза.