2) 750 мг
3) 2 г
4) 1 г (+)
При гранулематозе с полиангиитом циклофосфамид применяют для индукции ремиссии при органоугрожающем или жизнеугрожающем течении: быстропрогрессирующем гломерулонефрите, диффузном альвеолярном кровоизлиянии, тяжелом поражении ЛОР-органов, легких, нервной системы или других органов. При внутривенном пульсовом введении препарат назначают повторными инфузиями с интервалами, зависящими от выбранного протокола и функции почек; предельная разовая доза в используемых схемах составляет 1 г.
Циклофосфамид является алкилирующим цитостатиком: после метаболической активации он повреждает ДНК и подавляет пролиферацию B- и T-лимфоцитов, участвующих в поддержании ANCA-ассоциированного воспаления сосудов. Ограничение разовой дозы необходимо для снижения риска миелосупрессии, тяжелых инфекций, геморрагического цистита, бесплодия и вторичных злокачественных новообразований. Лечение проводят совместно с высокими дозами глюкокортикостероидов; у части пациентов альтернативой циклофосфамиду служит ритуксимаб.
| Клиническая ситуация | Признаки и критерии тяжести | Принцип индукционной терапии |
|---|---|---|
| Ограниченное течение | Нет угрозы утраты функции органов, отсутствуют быстрое снижение СКФ и тяжелое легочное кровотечение | Глюкокортикостероиды в сочетании с ритуксимабом или менее токсичной иммуносупрессией по показаниям |
| Органоугрожающий гранулематоз с полиангиитом | Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, альвеолярное кровоизлияние, тяжелая нейропатия или поражение дыхательных путей | Циклофосфамид или ритуксимаб на фоне системных глюкокортикостероидов |
| Внутривенный пульсовой режим циклофосфамида | Повторное введение с расчетом дозы по массе тела, возрасту и функции почек | Максимальная разовая доза — 1 г; дальнейшие инфузии проводят с учетом показателей крови и клинического ответа |
| Тяжелое поражение почек | Активный мочевой осадок, рост креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации, морфологические признаки некротизирующего полулунного гломерулонефрита | Требуется быстрое начало индукции; дозу циклофосфамида корректируют при почечной недостаточности |
| Диффузное альвеолярное кровоизлияние | Кровохарканье или падение гемоглобина, новые двусторонние инфильтраты, гипоксемия; диагноз подтверждают клинически и лучевыми методами, иногда бронхоскопией | Неотложная иммуносупрессия; при тяжелой гипоксемии возможна плазмообменная терапия по индивидуальным показаниям |
| Контроль безопасности | Нейтропения, инфекции, гематурия, повышение активности печеночных ферментов, репродуктивные риски | Контроль общего анализа крови, мочи, креатинина; профилактика инфекций и геморрагического цистита, включая адекватную гидратацию и уропротекцию |
После достижения ремиссии циклофосфамид не используют длительно: пациента переводят на поддерживающую терапию ритуксимабом, азатиоприном, метотрексатом или другим подходящим препаратом. Эффективность лечения оценивают по клинической активности васкулита, функции почек, воспалительным показателям и динамике органных поражений, а не только по титру ANCA. Существенное значение имеют профилактика пневмоцистной пневмонии, вакцинация до начала интенсивной иммуносупрессии и индивидуальная оценка фертильности.