2) не увеличивается
3) уменьшается
4) остается прежним
Правильным является утверждение об увеличении объёма костного некроза. При остром одонтогенном остеомиелите гнойный процесс распространяется по костномозговым пространствам, к кортикальным пластинкам и надкостнице. Выход воспаления в околочелюстные мягкие ткани обычно свидетельствует о разрушении кортикального слоя или прорыве поднадкостничного гнойника и указывает на распространённый характер поражения.
Основу прогрессирования остеонекроза составляют выраженный отёк, накопление гнойного экссудата и повышение внутрикостного давления. Это нарушает венозный отток, вызывает компрессию и тромбоз внутрикостных сосудов, ишемию остеоцитов; бактериальные токсины и протеолитические ферменты дополнительно повреждают костную ткань. Поэтому по мере распространения воспаления увеличиваются площадь ишемии и количество нежизнеспособных участков кости, а позднее формируются секвестры.
Вовлечение мягких тканей сопровождается нарастанием отёка и инфильтрации, болезненностью, тризмом, патологической подвижностью зубов, гнойным отделяемым и общими признаками интоксикации. На КЛКТ или компьютерной томографии могут выявляться участки остеолиза, нарушение целостности кортикального слоя и периостальная реакция; в первые дни изменения иногда выражены слабее клинической картины. Таким образом, распространение гнойного воспаления за пределы кости является признаком прогрессирующего процесса, а не его стабилизации.
| Признак | Ограниченный воспалительный процесс | Острый распространённый остеомиелит с поражением мягких тканей | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Распространённость поражения | Ограничена зоной одного зуба или небольшим участком альвеолярного отростка | Захватывает несколько костных сегментов и прилежащие анатомические пространства | Чем шире зона воспаления, тем выше риск прогрессирования остеонекроза |
| Состояние мягких тканей | Незначительный отёк, локальная болезненность | Плотный инфильтрат, поднадкостничный абсцесс или флегмона, выраженная асимметрия лица | Свидетельствует о прорыве воспаления за пределы костной ткани |
| Общая воспалительная реакция | Может отсутствовать или быть умеренной | Лихорадка, озноб, слабость, лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка | Отражает активность и распространённость гнойного процесса |
| Микроциркуляция в кости | Нарушения ограничены небольшим участком | Отёк, повышение внутрикостного давления, венозный стаз и тромбоз сосудов | Патогенетическая основа нарастания ишемии и некроза |
| Клинические признаки со стороны зубов | Болезненность преимущественно в области причинного зуба | Подвижность нескольких зубов, болезненность при перкуссии, нарушение функции жевания | Указывает на вовлечение более значительного участка периодонта и кости |
| Данные КЛКТ или КТ | Локальный участок остеолиза без значительного разрушения кортикального слоя | Многоочаговый или диффузный остеолиз, перфорация кортикальной пластинки, периостальная реакция | Подтверждает распространённость поражения; секвестры чаще становятся очевидными позднее |
| Динамика процесса | Может стабилизироваться после устранения источника инфекции и дренирования | Без своевременной санации и декомпрессии продолжается ишемия и формирование новых зон некроза | Определяет необходимость срочного комплексного лечения |
Увеличение некроза связано не с самим фактом отёка мягких тканей, а с продолжающимся распространением гнойного воспаления и сосудистыми нарушениями в кости. Лечение направлено на устранение одонтогенного очага, адекватное вскрытие и дренирование гнойных полостей, антибактериальную и противовоспалительную терапию. При сформировавшихся нежизнеспособных тканях вопрос о хирургической обработке решают после определения границ поражения и секвестрации. Раннее вмешательство снижает риск перехода острого процесса в хронический остеомиелит.