2) острого пиелонефрита
3) острого гломерулонефрита
4) гемолитической анемии
Появление миалгии, выраженной мышечной слабости и тёмной мочи при гипергликемическом гиперосмолярном состоянии характерно для рабдомиолиза — острого разрушения поперечно-полосатых мышечных волокон. Выраженная дегидратация, гиперосмолярность плазмы, тканевая гипоперфузия и нарушения концентрации калия и фосфатов создают условия для повреждения мышечных клеток. В кровь высвобождаются креатинкиназа, миоглобин, калий, фосфаты и внутриклеточные ферменты.
Тёмная моча обусловлена преимущественно миоглобинурией. При исследовании мочи тест-полоска выявляет реакцию на кровь , однако при микроскопии эритроциты отсутствуют или их количество не соответствует интенсивности положительной реакции. Наиболее важный лабораторный признак — значительное повышение активности креатинкиназы, обычно более чем в 5 раз выше верхней границы нормы или свыше 1000 Ед/л; одновременно оценивают концентрацию креатинина, калия, фосфатов, кальция, кислотно-основное состояние и почасовой диурез.
Рабдомиолиз опасен развитием острого повреждения почек вследствие токсического действия миоглобина, почечной вазоконстрикции и обструкции канальцев. Дополнительными осложнениями являются гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гиперфосфатемия и нарушения ритма сердца. Поэтому выявление описанного симптомокомплекса требует срочного подтверждения уровня креатинкиназы и интенсивной регидратации изотоническими растворами с контролем электролитов, функции почек и диуреза.
| Состояние | Особенности мочи | Ключевые клинические и лабораторные признаки |
|---|---|---|
| Рабдомиолиз | Тёмная моча; тест-полоска положительна на кровь, эритроцитов мало или нет | Миалгии, слабость, резкое повышение креатинкиназы, возможны гиперкалиемия и острое повреждение почек |
| Гипергликемическое гиперосмолярное состояние без рабдомиолиза | Выраженная полиурия и концентрированная моча вследствие дегидратации | Крайняя гипергликемия, высокая осмолярность, нарушение сознания; креатинкиназа не имеет характерного значительного повышения |
| Острый пиелонефрит | Лейкоцитурия, бактериурия, иногда лейкоцитарные цилиндры | Лихорадка, озноб, боль в пояснице, положительный симптом поколачивания; подтверждение — посев мочи |
| Острый гломерулонефрит | Гематурия, протеинурия, эритроцитарные цилиндры; моча может иметь цвет мясных помоев | Отеки, артериальная гипертензия, снижение скорости клубочковой фильтрации, возможное снижение C3-компонента комплемента |
| Внутрисосудистый гемолиз | Гемоглобинурия без значимой эритроцитурии | Анемия, повышение ЛДГ и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина, ретикулоцитоз; креатинкиназа обычно не повышена |
| Острое повреждение почек при рабдомиолизе | Снижение диуреза, миоглобинурия, нарастающая относительная плотность мочи | Рост креатинина, гиперкалиемия, ацидоз; требует мониторинга диуреза, электролитов и сердечного ритма |
Отсутствие тёмной мочи не исключает рабдомиолиз, поскольку миоглобин быстро выводится и его концентрация может снижаться до момента обследования. Активность креатинкиназы обычно достигает максимума через 24–72 часа после мышечного повреждения, поэтому при сохраняющихся симптомах анализ повторяют. При гипергликемическом гиперосмолярном состоянии особенно важно одновременно корректировать дегидратацию и гипергликемию, избегая слишком быстрого снижения осмолярности. Раннее распознавание рабдомиолиза позволяет предупредить гиперкалиемические аритмии и почечную недостаточность.