2) этинилэстрадиола
3) эстрогенов и циклических прогестинов (+)
4) комбинированных оральных контрацептивов
Функциональная гипоталамическая аменорея является формой функционального гипогонадотропного гипогонадизма: вследствие дефицита доступной энергии, чрезмерных физических нагрузок или психоэмоционального стресса снижается пульсирующая секреция гонадолиберина, а вслед за этим — продукция ЛГ и ФСГ. Результатом становится гипоэстрогения, аменорея и ускорение потери костной массы. Диагноз устанавливают после исключения беременности и органических причин нарушения цикла; обычно выявляют низкий или низконормальный уровень гонадотропинов при сниженном эстрадиоле.
Первостепенное лечение направлено на восстановление энергетического баланса, коррекцию чрезмерных нагрузок и психотерапевтическую поддержку. Если эти меры, включая когнитивно-поведенческую терапию, не приводят к восстановлению менструальной функции, назначают физиологическую заместительную терапию эстрогенами в сочетании с циклическим прогестином. Предпочтительным вариантом обычно является трансдермальный 17β-эстрадиол с последующим или одновременным циклическим применением прогестина: эстроген уменьшает проявления гипоэстрогении и поддерживает костную ткань, а прогестин обеспечивает защиту эндометрия от эстроген-индуцированной гиперплазии.
| Подход или признак | Клиническое значение при функциональной гипоталамической аменорее |
|---|---|
| Исключение беременности | Обязательный первый этап обследования при вторичной аменорее независимо от предполагаемой причины. |
| Гормональный профиль | Сниженный эстрадиол при низких или нормальных ЛГ и ФСГ соответствует гипоталамо-гипофизарному уровню нарушения. |
| Коррекция дефицита энергии | Увеличение калорийности питания, нормализация массы тела и уменьшение чрезмерных нагрузок являются терапией первой линии и могут восстановить овуляцию. |
| Когнитивно-поведенческая терапия | Снижает влияние тревоги, стресса и нарушений пищевого поведения на гипоталамическую регуляцию репродуктивной функции. |
| Эстроген в физиологическом режиме | Применяется при сохраняющейся гипоэстрогении для уменьшения риска снижения минеральной плотности костной ткани и симптомов эстрогенного дефицита. |
| Циклический прогестин | Добавляется к эстрогену для периодической защиты эндометрия и предотвращения его гиперплазии. |
| Прогестин в монотерапии | Не устраняет гипоэстрогению и не обеспечивает полноценной стратегии профилактики потери костной массы. |
| Комбинированные оральные контрацептивы и этинилэстрадиол | Не являются предпочтительным лечением гипоталамической аменореи только с целью восстановления цикла или улучшения костной плотности; могут маскировать естественное восстановление менструаций. |
Заместительная гормональная терапия не заменяет восстановление адекватного питания и устранение провоцирующих факторов. До начала лечения необходимо оценить риск беременности, выраженность гипоэстрогенных симптомов и состояние костной ткани; при длительной аменорее показана денситометрия. Появление кровотечения отмены на фоне циклического прогестина не означает восстановления овуляторного цикла. Тактика требует регулярной оценки массы тела, менструальной функции, переносимости терапии и минеральной плотности костей.