2) смеси эфиров тестостерона (+)
3) ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа
4) хорионический гонадотропин
Синдром Клайнфельтера, чаще обусловленный кариотипом 47,XXY, сопровождается прогрессирующей дисфункцией семенных канальцев и клеток Лейдига. В пубертатном периоде формируется первичный гипергонадотропный гипогонадизм: концентрации лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов повышаются, а уровень тестостерона становится низким или недостаточным для полноценного завершения полового созревания. Клинически это проявляется малым объёмом плотных яичек, недостаточной вирилизацией, снижением мышечной массы, гинекомастией и нарушением минерализации костной ткани.
Смеси эфиров тестостерона обеспечивают заместительное поступление андрогена и после внутримышечного введения образуют депо, из которого действующее вещество постепенно высвобождается. Лечение способствует развитию мужских вторичных половых признаков, увеличению мышечной и костной массы, поддержанию полового влечения и нормальному завершению пубертата. У подростков терапию начинают с небольших доз с последующим постепенным увеличением до поддерживающих, ориентируясь на стадии Таннера, клиническую динамику и концентрацию тестостерона.
Заместительная терапия показана при задержке или недостаточном прогрессировании пубертата, симптомах андрогенного дефицита и сочетании низкого либо низконормального тестостерона с повышенным уровнем лютеинизирующего гормона. Назначать тестостерон всем мальчикам с подтверждённым кариотипом без оценки гормонального статуса не следует: при компенсированном гипергонадотропном состоянии собственная секреция андрогенов может временно оставаться достаточной. До начала длительного лечения необходимо обсудить вопросы сохранения фертильности, поскольку экзогенный тестостерон не восстанавливает сперматогенез и может подавлять его остаточную активность.
| Клиническая ситуация | Гормональные и диагностические признаки | Предпочтительный подход |
|---|---|---|
| Гипогонадизм при синдроме Клайнфельтера | Малые плотные яички, повышенные ЛГ и ФСГ, низкий или низконормальный тестостерон, неполная вирилизация | Заместительная терапия препаратами тестостерона, включая смеси его эфиров |
| Компенсированный гипергонадотропный гипогонадизм | Повышенный ЛГ при сохранённом возрастном уровне тестостерона и отсутствии выраженных симптомов | Динамическое наблюдение; тестостерон назначают при появлении клинического или лабораторного дефицита |
| Гипогонадотропный гипогонадизм | Низкие ЛГ, ФСГ и тестостерон вследствие гипоталамо-гипофизарной недостаточности | Для индукции сперматогенеза могут применяться хорионический гонадотропин и ФСГ |
| Конституциональная задержка полового развития | Замедление костного созревания, отсутствие органического поражения яичек, низкие или препубертатные уровни гонадотропинов | Наблюдение либо короткий курс тестостерона по индивидуальным показаниям |
| Изолированное нарушение сперматогенеза | Повышенный ФСГ при нормальном тестостероне и сохранённых признаках вирилизации | Экзогенный тестостерон не показан; требуется репродуктивное обследование |
| Эректильная дисфункция при нормальном тестостероне | Нормальный андрогенный статус при нарушении достижения или поддержания эрекции | Возможны ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, но они не лечат гипогонадизм |
| Бесплодие при синдроме Клайнфельтера | Чаще азооспермия вследствие выраженного поражения семенных канальцев | Оценка возможности криоконсервации сперматозоидов, TESE или micro-TESE и вспомогательных репродуктивных технологий |
ФСГ и хорионический гонадотропин малоэффективны для коррекции андрогенного дефицита при синдроме Клайнфельтера, поскольку поражение располагается преимущественно на уровне самих яичек, а эндогенная стимуляция гонадотропинами уже усилена. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа воздействуют только на механизм эрекции и не обеспечивают развитие вторичных половых признаков. На фоне заместительной терапии контролируют темпы пубертатного развития, уровень тестостерона, гемоглобин, гематокрит, состояние молочных желёз и костной ткани. Лечение проводится длительно под наблюдением детского эндокринолога с последующей передачей пациента взрослому эндокринологу или андрологу.