2) показана лимфодиссекция
3) не показано профилактическое облучение регионарных лимфоузлов
4) показано профилактическое облучение регионарных лимфоузлов (+)
Опухоли нёбных миндалин и нёбных дужек относятся к злокачественным новообразованиям ротоглотки, для которых характерно раннее лимфогенное распространение. Эта анатомическая область содержит густую сеть лимфатических капилляров, сообщающихся с верхними глубокими шейными, прежде всего яремно-двубрюшными, лимфатическими узлами. Поэтому отсутствие увеличенных или патологически изменённых узлов по данным осмотра и визуализирующих исследований, то есть клиническая категория N0, не исключает наличия субклинических микрометастазов.
Профилактическое, или элективное, облучение регионарных лимфатических коллекторов позволяет элиминировать опухолевые клетки, объём которых недостаточен для выявления при КТ, МРТ или ПЭТ/КТ. Необлучённые микрометастазы могут стать причиной отсроченного регионарного рецидива, ухудшающего локорегионарный контроль и требующего более травматичного спасительного лечения. Элективные зоны получают меньшую дозу, чем макроскопическая опухоль, обычно около 50–56 Гр в зависимости от режима фракционирования и принятого протокола.
Объём облучения определяют с учётом локализации и латерализации первичного очага. При строго односторонней небольшой опухоли миндалины без распространения к средней линии возможно селективное ипсилатеральное облучение шеи, тогда как поражение нёбных дужек, мягкого нёба, корня языка или приближение к средней линии повышает вероятность перекрёстного лимфооттока и обычно требует двустороннего включения регионарных коллекторов.
| Клиническая ситуация | Оценка риска | Подход к регионарным лимфоузлам |
|---|---|---|
| Клинически N0 при опухоли ротоглотки | Возможны невыявляемые микрометастазы | Показано элективное облучение лимфатических коллекторов |
| Строго латерализованная небольшая опухоль миндалины | Низкий риск поражения противоположной стороны | Может рассматриваться одностороннее облучение шеи |
| Поражение нёбной дужки или мягкого нёба | Вероятен двусторонний и перекрёстный лимфоотток | Чаще применяется двустороннее профилактическое облучение |
| Распространение к средней линии или её пересечение | Повышенный риск контралатеральных метастазов | Включают лимфатические коллекторы обеих сторон |
| Выявленные метастатические узлы N+ | Имеется макроскопическое регионарное поражение | Поражённым узлам подводят лечебную, а не профилактическую дозу |
| Наблюдение без лечения шеи | Риск пропуска субклинического поражения | Для большинства опухолей миндалин и нёбных дужек не является предпочтительным |
| Лимфодиссекция при первичной лучевой терапии | Не требуется рутинно при отсутствии клинического поражения | Рассматривается по специальным показаниям или при остаточной опухоли |
Таким образом, категория N0 отражает отсутствие клинически определяемых метастазов, но не гарантирует микроскопической интактности шейных лимфоузлов. Профилактическое облучение направлено на повышение регионарного контроля и предупреждение рецидива в лимфатических коллекторах. Современная лучевая терапия позволяет дифференцировать дозы для первичной опухоли и зон субклинического риска. Выбор одностороннего или двустороннего объёма проводится индивидуально с учётом распространённости очага и его отношения к средней линии.