2) дексаметазон
3) преднизолон
4) гидрокортизон (+)
При аутоиммунном полигландулярном синдроме 1 типа (APECED), связанном с мутациями гена AIRE, аутоиммунное разрушение коры надпочечников приводит к первичной надпочечниковой недостаточности с дефицитом кортизола, а нередко и альдостерона. Гидрокортизон является препаратом выбора у детей, поскольку по фармакологическому профилю наиболее близок к эндогенному кортизолу, имеет короткую продолжительность действия и обладает умеренной минералокортикоидной активностью. Возможность распределить суточную дозу на несколько приемов позволяет имитировать физиологический циркадный ритм секреции кортизола и своевременно увеличивать дозу при инфекции, травме или другой стрессовой ситуации.
Для первичной надпочечниковой недостаточности характерны сниженный уровень кортизола и повышенная концентрация АКТГ; при дефиците альдостерона выявляются гипонатриемия, гиперкалиемия, артериальная гипотензия и повышение активности ренина. У детей с APECED дополнительное подтверждение аутоиммунного генеза имеет обнаружение антител к 21-гидроксилазе. Преднизолон, метилпреднизолон и особенно дексаметазон действуют дольше, хуже воспроизводят физиологическую секрецию кортизола и в меньшей степени обеспечивают минералокортикоидный эффект; длительно действующие препараты также повышают риск подавления роста и других нежелательных эффектов.
Обычно гидрокортизон назначают перорально в 3–4 приема в суточной дозе, рассчитанной по площади поверхности тела, с большей дозой утром. При подтвержденном дефиците минералокортикоидов дополнительно требуется флудрокортизон; необходимость его назначения оценивают по артериальному давлению, электролитам, активности ренина и клиническим признакам гиповолемии. При невозможности приема препарата внутрь или развитии надпочечникового криза гидрокортизон вводят парентерально одновременно с регидратацией и коррекцией гипогликемии.
| Показатель | Гидрокортизон | Преднизолон | Метилпреднизолон | Дексаметазон |
|---|---|---|---|---|
| Продолжительность действия | Короткая, позволяет имитировать суточный ритм | Средняя или относительно длительная | Средняя или длительная | Длительная, выраженное подавление оси гипоталамус–гипофиз–надпочечники |
| Минералокортикоидная активность | Сохраняется и клинически значима | Низкая | Минимальная | Практически отсутствует |
| Место в заместительной терапии у ребенка | Препарат первой линии; обычно 8–12 мг/м² в сутки в 3–4 приема с индивидуальной коррекцией | Возможная альтернатива в отдельных ситуациях, но менее физиологичен | Не является стандартным препаратом для постоянной заместительной терапии | Не рекомендуется для рутинной заместительной терапии из-за длительного действия и отсутствия минералокортикоидного эффекта |
| Типичные лабораторные признаки первичной недостаточности | Низкий кортизол, высокий АКТГ; при дефиците альдостерона — гипонатриемия, гиперкалиемия, повышение активности ренина | |||
| Иммунологический маркер аутоиммунного поражения | Антитела к 21-гидроксилазе; при APECED также возможны другие аутоиммунные эндокринопатии | |||
| Дополнительная минералокортикоидная терапия | Флудрокортизон назначают при подтвержденном дефиците альдостерона, контролируя давление, электролиты и активность ренина | |||
Тактика лечения APECED требует пожизненной заместительной терапии и регулярного наблюдения детским эндокринологом. Необходимо скринировать другие компоненты синдрома, прежде всего гипопаратиреоз, хронический кандидоз и аутоиммунные заболевания щитовидной железы. При лихорадке, рвоте или тяжелой инфекции дозу гидрокортизона временно увеличивают, а при нарушении сознания или невозможности приема внутрь незамедлительно переходят на парентеральное введение. Самовольная отмена глюкокортикоидов опасна развитием острого надпочечникового криза.