2) вдоха
3) вдоха и выдоха в вертикальном положении
4) вдоха и выдоха в положении лежа
При внутригрудной обструкции просвет трахеи или крупных бронхов во время выдоха сужается динамически. По мере выдоха внутриплевральное давление повышается и становится положительным, а внутриполостное давление в дыхательных путях снижается по направлению к альвеолам из-за сопротивления воздушному потоку. В области равного давления трансмуральное давление уменьшается, стенки дыхательных путей начинают спадаться, поэтому сопротивление воздушному потоку преимущественно на выдохе резко возрастает.
Во время вдоха отрицательное внутриплевральное давление, напротив, способствует расширению внутригрудных дыхательных путей и частично уменьшает выраженность обструкции. Поэтому типичными проявлениями становятся экспираторная одышка, свистящие хрипы и ограничение максимальной скорости выдоха. При исследовании функции внешнего дыхания характерно уплощение или срезание экспираторной части петли поток–объём.
Такой механизм называют динамической компрессией дыхательных путей. Он отличает вариабельную внутригрудную обструкцию от вариабельной внегрудной, при которой преимущественно ограничивается вдох, и от фиксированной центральной обструкции, при которой нарушается поток в обеих фазах дыхания. Окончательная оценка требует сопоставления спирометрической кривой с данными компьютерной томографии и бронхоскопии.
| Тип нарушения | Преимущественно ограниченная фаза | Основной механизм | Признаки петли поток–объём | Возможные причины |
|---|---|---|---|---|
| Вариабельная внутригрудная обструкция | Выдох | Положительное внутриплевральное давление вызывает динамическое спадение стенок дыхательных путей | Уплощение экспираторной части, снижение максимального экспираторного потока; отношение MEF50/MIF50 обычно снижено | Компрессия трахеи или крупных бронхов извне, опухоль, рубцовый стеноз, трахеобронхомаляция |
| Вариабельная внегрудная обструкция | Вдох | Отрицательное давление в просвете способствует сужению внегрудного отдела дыхательных путей | Уплощение инспираторной части петли, снижение максимального инспираторного потока | Поражение гортани, паралич голосовых складок, опухоль верхних дыхательных путей |
| Фиксированная центральная обструкция | Вдох и выдох | Постоянное анатомическое сужение с малой зависимостью от фаз дыхания | Уплощение обеих частей петли, формирование коробчатой кривой | Фиксированный стеноз трахеи, эндотрахеальная опухоль, плотная рубцовая стриктура |
| Диффузная бронхиальная обструкция | Преимущественно выдох | Повышение сопротивления в бронхах вследствие бронхоспазма, воспаления, отёка или потери эластической тяги | Вогнутость экспираторной части, снижение ОФВ1 и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ | Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких |
| Трахеобронхомаляция | Выдох, особенно форсированный | Недостаточная жёсткость хрящевого каркаса или избыточное выпячивание мембранозной стенки | Выраженное снижение экспираторного потока, иногда повторное спадение просвета при динамической визуализации | Первичная или приобретённая слабость стенки трахеи и крупных бронхов |
| Нормальная проходимость дыхательных путей | Обе фазы без значимого ограничения | Сохранение просвета и адекватной трансмуральной поддержки стенок | Плавная симметричная петля без локального уплощения | Отсутствие клинически значимой обструкции центральных дыхательных путей |
При подозрении на центральную обструкцию спирометрия должна включать анализ формы петли, а не только стандартных объёмных показателей. Выраженность нарушения может зависеть от положения тела, скорости выдоха и степени динамического коллапса. Компьютерная томография трахеи и бронхов, особенно с экспираторными сериями, помогает выявить локализацию и протяжённость сужения. Бронхоскопия уточняет морфологическую причину и при отдельных вариантах позволяет одновременно выполнить лечебное вмешательство.