2) снижение дозы левотироксина
3) продолжение терапии левотироксином в прежней дозе (+)
4) повышение дозы левотироксина
При вторичном (центральном) гипотиреозе поражение гипофиза или гипоталамуса нарушает секрецию тиреотропного гормона, поэтому уровень ТТГ не отражает адекватность заместительной терапии. Тиреотропный гормон может быть сниженным, нормальным или мало повышаться, при этом его биологическая активность нередко снижена. Поэтому низкий ТТГ у такого пациента не следует интерпретировать как признак передозировки левотироксина.
Основным лабораторным ориентиром служит концентрация свободного Т4 в сыворотке с учетом клинического состояния ребенка; обычно стремятся поддерживать ее в средней или верхней половине референсного диапазона. При нормальном свободном Т4 и отсутствии симптомов тиреотоксикоза доза левотироксина считается адекватной и продолжает применяться без изменений. Снижение или отмена препарата может привести к недостаточному обеспечению тканей тиреоидными гормонами, несмотря на формально низкий ТТГ.
Коррекцию дозы проводят по свободному Т4, динамике роста и массы тела, частоте сердечных сокращений, самочувствию и другим клиническим признакам. Повышение дозы показано при снижении свободного Т4 ниже целевого уровня, а уменьшение — при его повышении выше референсных значений или появлении убедительных проявлений тиреотоксикоза. Результат анализа следует оценивать с учетом времени приема препарата и возможных лабораторных интерференций.
| Клиническая ситуация | ТТГ | Свободный Т4 | Тактика |
|---|---|---|---|
| Центральный гипотиреоз, адекватная заместительная терапия | Низкий, нормальный или незначительно повышенный | В целевом диапазоне, предпочтительно в средней или верхней половине | Продолжить текущую дозу при клинической компенсации |
| Центральный гипотиреоз, недостаточная доза | Неинформативен | Ниже целевого диапазона | Рассмотреть повышение дозы после оценки соблюдения терапии и условий забора крови |
| Центральный гипотиреоз, избыточная доза | Чаще низкий | Повышен либо стойко находится выше целевого уровня | Снизить дозу при подтверждении лабораторных и клинических признаков тиреотоксикоза |
| Первичный гипотиреоз на левотироксине | Основной показатель контроля; обычно нормализуется | Может быть нормальным | Дозу преимущественно корректируют по ТТГ, если функция гипофиза сохранена |
| Изолированно низкий ТТГ при нормальном свободном Т4 без центрального гипотиреоза | Снижен | Нормальный | Требуется дифференцировать субклинический тиреотоксикоз, лекарственное влияние и лабораторную интерференцию |
| Низкий свободный Т4 при нормальном или низком ТТГ | Неадекватно нормальный или сниженный | Снижен | Подозревать центральный гипотиреоз и оценивать функцию других гипофизарных осей |
Таким образом, при центральном гипотиреозе ТТГ не используется как самостоятельная цель лечения. Нормальная концентрация свободного Т4 свидетельствует о достаточном гормональном обеспечении при условии правильного забора анализа и клинической компенсации. Поэтому оснований для отмены, уменьшения или увеличения дозы только из-за низкого ТТГ нет. Оптимальной тактикой является продолжение заместительной терапии в прежней дозе с плановым контролем свободного Т4 и клинических показателей.