2) промежуточное или нормальное мужское строение (Прадер 1-6)
3) нормальное мужское строение
4) промежуточное или нормальное женское строение (Прадер 0-5)
При дефекте STAR нарушается транспорт холестерина во внутреннюю мембрану митохондрий стероидогенных клеток — начальный этап синтеза прегненолона. Поэтому резко снижается образование кортизола, альдостерона и надпочечниковых андрогенов. У плода с кариотипом 46XX отсутствие избытка андрогенов не вызывает вирилизации: наружные гениталии формируются по женскому типу, что соответствует 0-й степени по шкале Prader.
В отличие от наиболее распространённой формы врождённой дисфункции коры надпочечников — дефицита 21-гидроксилазы, при котором у плода 46XX накапливаются андрогены и возникает вирилизация, при дефиците StAR андрогенный синтез также недостаточен. Нормальное строение наружных гениталий не исключает тяжёлую надпочечниковую недостаточность: после рождения возможны гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, обезвоживание и гипотензия. Диагностическими ориентирами служат низкие концентрации кортизола, альдостерона и андрогенов при высоких АКТГ и активности ренина, а подтверждение выполняют молекулярно-генетическим исследованием гена STAR.
| Состояние | Основной гормональный дефект | Особенности у плода или новорождённого 46XX |
|---|---|---|
| Дефект StAR | Недостаточная доставка холестерина в митохондрии; снижены кортизол, альдостерон и андрогены | Нормальные женские наружные гениталии, Prader 0; высокий риск ранней сольтеряющей надпочечниковой недостаточности |
| Дефицит 21-гидроксилазы | Дефицит кортизола и, при классической форме, альдостерона; избыток андрогенов | Вирилизация различной степени — Prader 1–5; характерно повышение 17-гидроксипрогестерона |
| Дефицит 11β-гидроксилазы | Накопление 11-дезоксикортизола и дезоксикортикостерона, избыток андрогенов | Вирилизация наружных гениталий в сочетании с артериальной гипертензией и гипокалиемией |
| Дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы | Снижение синтеза кортизола и половых стероидов; избыток минералокортикоидов | У 46XX обычно женские наружные гениталии; характерны гипертензия, гипокалиемия и отсутствие нормального пубертатного развития |
| Дефект StAR при кариотипе 46XY | Недостаточная продукция тестостерона в яичках; синтез АМГ клетками Сертоли обычно сохраняется | Женский или выраженно недоразвитый мужской фенотип наружных гениталий при отсутствии матки |
| Prader 0 | Признаки вирилизации наружных гениталий отсутствуют | Нормальное женское строение; ожидаемый вариант при дефиците StAR у плода 46XX |
| Prader 1–5 | Различная степень внутриутробного андрогенного воздействия | От клиторомегалии до почти полного мужского строения наружных гениталий; типично для андроген-избыточных форм ВДКН |
Таким образом, правильным является вариант с нормальным женским строением наружных гениталий. У девочки 46XX отсутствие андрогенов не нарушает формирование женского наружного фенотипа, но свидетельствует о тяжёлом дефекте стероидогенеза. Лечение подтверждённой надпочечниковой недостаточности включает заместительную терапию гидрокортизоном, а при минералокортикоидной недостаточности — флудрокортизоном и коррекцию потерь натрия. Нормальный фенотип гениталий не должен задерживать обследование при признаках сольтеряющего криза или выраженного повышения АКТГ.