2) длительная, купирующаяся нитратами
3) длительная, не купирующаяся нитратами (+)
4) кратковременная, купирующаяся нитратами
Для инфаркта миокарда типична интенсивная загрудинная боль, обусловленная длительной ишемией и развитием некроза кардиомиоцитов. Обычно она продолжается более 20 минут, нередко сохраняется в покое, имеет сжимающий, давящий или жгучий характер и может иррадиировать в левую руку, плечо, обе руки, спину, шею или нижнюю челюсть. Боль часто сопровождается холодным потом, выраженной слабостью, одышкой, тошнотой, страхом смерти и другими проявлениями активации симпатоадреналовой системы.
В отличие от преходящей стенокардии, при инфаркте миокарда устранение ишемии с помощью покоя или нитроглицерина обычно не приводит к стойкому купированию болевого синдрома. Нитраты уменьшают венозный возврат и напряжение стенки миокарда, благодаря чему снижают потребность сердца в кислороде, однако при сохраняющейся окклюзии коронарной артерии их эффект недостаточен. Отсутствие ответа на нитроглицерин поддерживает диагноз острого коронарного синдрома, но само по себе не является абсолютным диагностическим критерием: окончательная диагностика основывается на сочетании клинической картины, динамики ЭКГ и повышения кардиальных тропонинов.
Болевой синдром может быть атипичным или отсутствовать, особенно у пациентов с сахарным диабетом, пожилых людей, женщин и лиц с хронической почечной недостаточностью. В таких случаях эквивалентами ишемии становятся внезапная одышка, слабость, обморок, аритмия или дискомфорт в эпигастрии. При подозрении на инфаркт миокарда необходима немедленная регистрация ЭКГ в 12 отведениях и определение высокочувствительного тропонина с оценкой его динамики.
| Состояние | Характер и длительность боли | Ответ на нитраты | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Инфаркт миокарда | Интенсивная загрудинная боль, обычно более 20 минут, часто в покое | Отсутствует или неполный, кратковременный эффект | Динамика ишемических изменений ЭКГ и повышение/снижение тропонина |
| Стабильная стенокардия напряжения | Кратковременный приступ, чаще 2–10 минут, возникает при нагрузке | Обычно купируется покоем или сублингвальным нитроглицерином | Стереотипная связь с нагрузкой, отсутствие признаков некроза миокарда |
| Нестабильная стенокардия | Новая, учащающаяся или возникающая в покое боль, часто более 10–20 минут | Может уменьшаться после нитратов, но эффект неполный или нестойкий | Ишемические симптомы без диагностически значимого повышения тропонина |
| Вазоспастическая стенокардия | Приступ чаще возникает в покое, длится несколько минут | Обычно быстро купируется нитратами | Преходящий подъём ST во время приступа вследствие коронарного спазма |
| Острый перикардит | Острая колющая боль, усиливается при вдохе и лёжа | Не имеет типичной зависимости от нитратов | Облегчение в положении сидя с наклоном вперёд, диффузный подъём ST |
| Расслоение аорты | Внезапная крайне сильная раздирающая боль с иррадиацией в спину | Не купируется нитратами | Асимметрия пульса или АД, различия аортальных импульсов, признаки на КТ-ангиографии |
Таким образом, длительная боль, сохраняющаяся несмотря на приём нитратов, является классическим признаком инфаркта миокарда и требует неотложной оценки. При подозрении на острый коронарный синдром нельзя ограничиваться пробой с нитроглицерином или субъективной оценкой боли. Необходимы повторные ЭКГ, серийное определение тропонина и своевременное начало реперфузионной тактики при наличии показаний. Снижение или прекращение боли не исключает инфаркт, если сохраняются ишемические изменения и лабораторные признаки повреждения миокарда.