2) в высоких дозах кальцитриол в сочетании с препаратами кальция (+)
3) препараты фосфорного буфера и кальцимиметики
4) препараты фосфорного буфера и альфакальцидола
Витамин-D-зависимый рахит 2A типа (ВDЗР IIА) обусловлен мутациями гена рецептора витамина D (VDR). В результате ткани-мишени недостаточно реагируют на 1,25(OH)2D3 — кальцитриол, несмотря на его нормальную или повышенную концентрацию в крови. Снижается транскрипция генов, обеспечивающих всасывание кальция в кишечнике и минерализацию костной ткани, что приводит к гипокальциемии, вторичному гиперпаратиреозу, гипофосфатемии и повышению активности щелочной фосфатазы; характерным клиническим признаком может быть алопеция.
Основой стартовой терапии является назначение фармакологических доз кальцитриола в сочетании с препаратами кальция. Высокая экспозиция активного метаболита позволяет частично преодолеть резистентность мутантного рецептора, а кальций компенсирует недостаточное кишечное всасывание и способствует подавлению вторичного гиперпаратиреоза. Дозы подбирают индивидуально по динамике кальция, фосфора, паратгормона, активности щелочной фосфатазы, кальциурии и показателей функции почек.
Нативные формы витамина D и альфакальцидол не являются оптимальной стартовой терапией: они требуют метаболической активации, а их эффект в конечном счете также реализуется через дефектный рецептор VDR. Фосфатные препараты применяют преимущественно при первичных гипофосфатемических рахитах, тогда как кальцимиметики не устраняют резистентность к витамину D и не заменяют коррекцию гипокальциемии.
| Состояние | Основной дефект | Кальций и фосфор | Показатели обмена витамина D | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Витамин-D-зависимый рахит 2A типа | Мутация VDR, резистентность тканей к кальцитриолу | Кальций снижен или на нижней границе нормы, фосфор снижен вследствие гиперпаратиреоза | 1,25(OH)2D3 повышен или нормален; ПТГ и щелочная фосфатаза повышены | Высокие дозы кальцитриола в сочетании с кальцием |
| Витамин-D-зависимый рахит 1A типа | Дефицит 1α-гидроксилазы, нарушение синтеза кальцитриола | Гипокальциемия, вторичная гипофосфатемия | 1,25(OH)2D3 снижен, 25(OH)D обычно сохранён | Заместительная терапия кальцитриолом, при необходимости — кальций |
| Витамин-D-зависимый рахит 1B типа | Нарушение 25-гидроксилирования витамина D | Гипокальциемия и гипофосфатемия возможны | 25(OH)D снижен, 1,25(OH)2D3 неадекватно нормален или снижен | Активные или высокие дозы витамин-D-препаратов с учетом генетического дефекта |
| Нутритивный рахит | Недостаточное поступление или образование витамина D | Кальций нормален или снижен, фосфор снижен при вторичном гиперпаратиреозе | 25(OH)D снижен; 1,25(OH)2D может быть нормальным или повышенным | Холекальциферол и кальций |
| Гипофосфатемический рахит, связанный с FGF23 | Избыточное действие FGF23, почечная потеря фосфатов | Стойкая гипофосфатемия при обычно нормальном кальции | 1,25(OH)2D неадекватно низок для степени гипофосфатемии | Фосфаты и активные метаболиты витамина D либо таргетная терапия |
| Гиперпаратиреоз как осложнение ВДЗР IIА | Компенсаторное повышение секреции ПТГ в ответ на гипокальциемию | Усиление фосфатурии и снижение уровня фосфора | ПТГ повышен, активность щелочной фосфатазы увеличена | Коррекция кальция и кальцитриола; кальцимиметики не являются базисной терапией |
Диагноз подтверждают молекулярно-генетическим исследованием VDR, особенно при раннем тяжелом рахите, алопеции и отсутствии ответа на стандартные дозы витамина D. В процессе лечения необходимо контролировать не только биохимические показатели, но и риск гиперкальциурии, нефрокальциноза и хронического поражения почек. При выраженной резистентности может потребоваться парентеральное введение кальция в специализированном стационаре. Семье показано генетическое консультирование с обсуждением аутосомно-рецессивного наследования заболевания.