2) дегидроэпиандростендиона
3) андростендиона
4) 17-гидроксипрогестерона (+)
При дефиците 21-гидроксилазы, обусловленном патогенными вариантами гена CYP21A2, нарушается превращение 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол — предшественник кортизола. Одновременно снижается образование 11-дезоксикортикостерона и, при выраженном дефекте, альдостерона. Поэтому концентрация субстрата, расположенного перед блоком, прежде всего 17-гидроксипрогестерона, повышается в крови.
Снижение кортизола ослабляет отрицательную обратную связь с гипоталамо-гипофизарной системой, что приводит к компенсаторной гиперсекреции АКТГ и гиперплазии коры надпочечников. Избыток накопившихся стероидных предшественников переключается на андрогенный путь с повышением андростендиона, тестостерона и других андрогенов; это обусловливает вирилизацию у девочек, преждевременное адренархе и ускорение костного созревания. Однако основным первичным биохимическим маркером блока 21-гидроксилазы остается именно повышенный 17-гидроксипрогестерон, поэтому указанный вариант является правильным.
| Показатель или признак | Характеристика при дефиците 21-гидроксилазы |
|---|---|
| Ферментативный блок | Недостаточность CYP21A2; нарушается синтез кортизола и, при тяжелом варианте, альдостерона. |
| Основной накапливающийся субстрат | 17-гидроксипрогестерон, превращение которого в 11-дезоксикортизол недостаточно. |
| Гормональная регуляция | Снижение кортизола вызывает повышение АКТГ и двустороннюю гиперплазию коры надпочечников. |
| Андрогенные стероиды | Андростендион, тестостерон и ДГЭА могут повышаться вторично вследствие усиления альтернативного андрогенного пути. |
| Классическая сольтеряющая форма | Дефицит кортизола и альдостерона: гипонатриемия, гиперкалиемия, обезвоживание, гипотензия и криз в раннем возрасте. |
| Классическая простая вирильная форма | Кортизол снижен, продукция альдостерона относительно сохранена; преобладают признаки избытка андрогенов. |
| Неклассическая форма | Частичный дефицит фермента; клинические проявления возникают позднее, чаще выявляются гирсутизм, нарушения цикла или преждевременное адренархе. |
| Скрининг и подтверждение | Определение 17-гидроксипрогестерона в сухом пятне крови новорождённого; сомнительные результаты подтверждают повторным исследованием, стероидным профилем методом LC–MS/MS и при необходимости генетическим анализом. |
Выраженность повышения 17-гидроксипрогестерона зависит от формы заболевания, возраста и времени забора образца. У недоношенных детей и при тяжелом стрессе возможны ложноположительные результаты скрининга, поэтому пограничные значения требуют подтверждения. Лечение классических форм основано на заместительной терапии гидрокортизоном, а при сольтеряющем варианте дополнительно назначают флудрокортизон и натрия хлорид в соответствующем возрасте. Раннее выявление позволяет предупредить адреналовые кризы и ограничить последствия хронического избытка андрогенов.