2) аффективные расстройства — синдром инсценировки — острый фантастический бред — онейроид (+)
3) онейроид — синдром инсценировки — кататонический синдром — аффективные расстройства
4) острый фантастический бред — аффективные расстройства — синдром инсценировки — онейроид
Для развернутого приступа эпизодической ремиттирующей шизофрении типична последовательная нарастающая усложненность психопатологических расстройств: сначала формируются аффективные нарушения, затем появляется синдром инсценировки, сменяющийся острым фантастическим бредом и онейроидным состоянием. Такая динамика отражает переход от преимущественно эмоциональной дезорганизации к выраженной психотической перестройке восприятия и, наконец, к сновидному помрачению сознания.
Аффективные расстройства могут проявляться депрессивными, маниакальными или смешанными симптомами и нередко определяют начало приступа. При синдроме инсценировки окружающая действительность воспринимается как специально разыгрываемое представление, а люди — как участники заранее подготовленного действия. По мере углубления психоза возникает острый фантастический бред с изменчивыми, грандиозными, космическими или катастрофическими сюжетами. Завершающим этапом становится онейроид — сновидное помрачение сознания с яркими фантастическими переживаниями, нарушением ориентировки и возможным сочетанием с кататоническими проявлениями.
Именно поэтому правильной является последовательность, представленная во втором варианте. Синдром Кандинского—Клерамбо не относится к обязательным этапам такого приступа, а кататония может сопутствовать онейроиду, но не определяет приведенную закономерность. При этом описанная схема является типичной клинической моделью, а не неизменным правилом: отдельные этапы могут быть укорочены, перекрываться или отсутствовать.
| Этап или признак | Основные клинические проявления | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Аффективный этап | Депрессия, мания, тревога, раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушения сна | Частое начало приступа; указывает на фазоподобную, приступообразную динамику |
| Синдром инсценировки | Переживание окружающей действительности как спектакля или специально организованного действия; ощущение необычного смысла происходящего | Промежуточный этап между аффективной симптоматикой и развернутым фантастическим психозом |
| Острый фантастический бред | Быстро меняющиеся бредовые идеи грандиозного, космического, мистического или катастрофического содержания | Отражает усиление психотической дезорганизации и утрату критической оценки переживаний |
| Онейроид | Сновидное помрачение сознания, фантастические сценоподобные переживания, нарушение ориентировки, возможные кататонические симптомы | Наиболее глубокий этап приступа с изменением сознания и своеобразной двойной ориентировкой |
| Ремиссия | Редукция психотической симптоматики, восстановление контакта и ориентировки, частичное или полное возвращение критики | Подтверждает эпизодический ремиттирующий характер течения при отсутствии стойкого психотического дефекта |
| Отличие от делирия | При делирии характерны выраженная флюктуация сознания, преимущественно зрительные обманы восприятия и связь с интоксикацией или соматическим заболеванием | Необходим учет соматоневрологического состояния и токсических факторов |
| Отличие от шизоаффективного расстройства | При шизоаффективном расстройстве аффективный эпизод соответствует самостоятельным диагностическим критериям, а психотические симптомы могут существовать вне выраженной аффективной фазы | Диагноз устанавливается по длительности, структуре и взаимосвязи аффективных и психотических проявлений |
В судебно-психиатрической практике важна оценка не отдельного симптома, а всей динамики приступа, его глубины и связи с поведением обследуемого. Для реконструкции состояния на юридически значимый момент используют медицинскую документацию, сведения очевидцев и анализ последовательности психопатологических проявлений. Наличие ремиссий не исключает тяжести перенесенного приступа, но помогает отличать эпизодическое течение от хронического непрерывного психоза.