2) тандемной масспектрометрии крови на аминокислоты и ацилкарнитины (+)
3) анализа мочи на метанефрины
4) компьютерной томографии брюшной полости
Гипогликемия у ребенка первых месяцев жизни может быть проявлением наследственного нарушения обмена веществ, особенно дефектов окисления жирных кислот, органических ацидемий и некоторых аминоацидопатий. Тандемная масс-спектрометрия (МС/МС) позволяет одновременно определить профиль аминокислот и ацилкарнитинов в образце крови, обычно нанесенном на фильтровальную бумагу. Измененное соотношение этих метаболитов помогает заподозрить конкретный ферментный дефект и выбрать последующее подтверждающее исследование.
Наиболее информативно исследование материала, полученного во время гипогликемии, до введения глюкозы, если это не задерживает неотложную терапию. Для дефектов окисления жирных кислот характерна гипокетотическая гипогликемия: образование кетоновых тел снижено, а в крови накапливаются специфические ацилкарнитины. При органических ацидемиях и отдельных аминоацидопатиях выявляются характерные сочетания аминокислотных и ацилкарнитиновых нарушений, нередко сопровождающиеся метаболическим ацидозом, гипераммониемией или лактатацидозом.
Анализ тиреотропного гормона может входить в расширенное эндокринологическое обследование, но изолированно не позволяет оценить основные метаболические причины гипогликемии у младенца. Определение метанефринов не относится к первичной диагностике данного состояния, а компьютерная томография брюшной полости не выявляет большинство функциональных и наследственных причин гипогликемии и сопряжена с лучевой нагрузкой. Поэтому МС/МС является рациональным скрининговым этапом метаболической диагностики, хотя патологический результат требует подтверждения специализированными биохимическими и молекулярно-генетическими методами.
| Предполагаемое состояние | Типичные признаки гипогликемии | Ориентиры при МС/МС и дополнительной диагностике |
|---|---|---|
| Дефекты окисления жирных кислот | Гипокетотическая гипогликемия, вялость, судороги, возможны кардиомиопатия и рабдомиолиз | Повышение специфических ацилкарнитинов; определение свободных жирных кислот, кетонов, активности фермента и генетическое тестирование |
| Органические ацидемии | Гипогликемия с метаболическим ацидозом, рвотой, гипераммониемией, ухудшением состояния при голодании или инфекции | Патологический профиль ацилкарнитинов; подтверждение органических кислот в моче методом газовой хроматографии — масс-спектрометрии |
| Аминоацидопатии | Гипогликемия может сочетаться с энцефалопатией, нарушением питания, рвотой и задержкой прибавки массы тела | Изменение концентраций отдельных аминокислот; необходимы количественный анализ аминокислот, исследование аммиака и молекулярно-генетическая верификация |
| Врожденный гиперинсулинизм | Гипогликемия с подавлением кетогенеза и липолиза; возможны судороги и макросомия при перинатальном начале | Неадекватно высокие инсулин или С-пептид, низкие β-гидроксибутират и свободные жирные кислоты; МС/МС обычно не имеет специфического профиля |
| Недостаточность кортизола или гормона роста | Рецидивирующая гипогликемия, иногда с гипотонией, нарушением роста, гиперпигментацией или другими признаками гипопитуитаризма | Профиль аминокислот и ацилкарнитинов может быть нормальным; требуются определения кортизола, АКТГ, гормона роста и функциональные тесты |
| Гликогенозы | Гипогликемия натощак, гепатомегалия, лактатацидоз или кетоз в зависимости от типа заболевания | МС/МС не является специфичной; оценивают лактат, липидный профиль, активность ферментов и проводят генетическое исследование |
При обследовании следует одновременно получить критический образец крови: определить глюкозу, β-гидроксибутират, свободные жирные кислоты, лактат, аммиак, инсулин, С-пептид, кортизол и гормон роста. Лечение гипогликемии начинают немедленно и не откладывают до забора всех образцов. Результаты МС/МС интерпретируют с учетом возраста, питания, лекарственной терапии и клинического состояния ребенка. Нормальный профиль не исключает эндокринную гипогликемию или врожденный гиперинсулинизм.