2) 20,22-десмолазы (11?-гидроксилазы)
3) 21-гидроксилазы (+)
4) 3?-гидроксистероиддегидрогеназы
Дефицит 21-гидроксилазы — наиболее частая причина врожденной дисфункции коры надпочечников и составляет около 90–95% случаев классической формы заболевания. Фермент кодируется геном CYP21A2 и участвует в синтезе кортизола и альдостерона: превращает 17-гидроксипрогестерон в 11-дезоксикортизол, а прогестерон — в дезоксикортикостерон. Снижение продукции кортизола устраняет отрицательную обратную связь, повышает секрецию АКТГ и вызывает гиперплазию надпочечников; накопившиеся предшественники преимущественно направляются в синтез надпочечниковых андрогенов.
Клиническая картина определяется остаточной активностью фермента. При классическом сольтеряющем варианте недостаточность альдостерона приводит к гипонатриемии, гиперкалиемии, обезвоживанию, гипотензии и гиперренинемии; у новорождённых возможно развитие острого надпочечникового криза. Избыток андрогенов вызывает вирилизацию наружных половых органов у девочек, преждевременное адренархе и ускорение роста. При неклассическом варианте проявления возникают позднее и могут включать гирсутизм, акне, нарушения менструального цикла и бесплодие.
Основной лабораторный маркер — значительное повышение 17-гидроксипрогестерона, особенно при исследовании утром или после стимуляции АКТГ; также могут повышаться андростендион и тестостерон. Диагноз уточняют по электролитам, активности ренина, концентрации кортизола и молекулярно-генетическому анализу CYP21A2. Лечение основано на заместительной терапии гидрокортизоном, а при сольтеряющем варианте дополнительно применяют флудрокортизон и препараты натрия.
| Форма или ферментный дефект | Гормональный профиль | Ключевые клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| 21-гидроксилаза, классическая сольтеряющая форма | Резкое снижение кортизола и альдостерона, избыток андрогенов | Неонатальная гиперкалиемия, гипонатриемия, дегидратация, надпочечниковый криз; вирилизация у девочек | Высокие 17-гидроксипрогестерон и активность ренина, низкие кортизол и альдостерон |
| 21-гидроксилаза, простая вирилизующая форма | Недостаточность кортизола различной степени, альдостерон относительно сохранён, андрогены повышены | Вирилизация наружных половых органов, преждевременное половое развитие, ускорение костного возраста | Повышение 17-гидроксипрогестерона без выраженных нарушений электролитов |
| 21-гидроксилаза, неклассическая форма | Умеренное нарушение синтеза кортизола, преимущественно избыток андрогенов | Гирсутизм, акне, олиго- или аменорея, преждевременное адренархе | Умеренно повышенный базальный 17-гидроксипрогестерон и патологический ответ на АКТГ |
| 11β-гидроксилаза | Накопление 11-дезоксикортизола и дезоксикортикостерона, избыток андрогенов | Вирилизация сочетается с артериальной гипертензией и гипокалиемией | Повышение 11-дезоксикортизола и дезоксикортикостерона; это отдельный дефект, не тождественный дефициту 20,22-десмолазы |
| 3β-гидроксистероиддегидрогеназа | Снижение синтеза кортизола и альдостерона, нарушение перехода Δ5- в Δ4-стероиды | Сольтеряние, гипотензия, неоднозначное строение наружных половых органов у новорождённых | Повышение 17-гидроксипрегненолона, дегидроэпиандростерона и их метаболитов |
| 20,22-десмолаза (CYP11A1) | Блок начального этапа стероидогенеза с дефицитом кортизола, альдостерона и половых стероидов | Тяжёлая надпочечниковая недостаточность; у 46,XY возможна недостаточная маскулинизация | Низкие стероидные гормоны при повышении холестерина; встречается значительно реже дефицита 21-гидроксилазы |
Скрининг классической ВДКН обычно проводят у новорождённых по 17-гидроксипрогестерону в сухом пятне крови. Пограничные результаты требуют повторного исследования, определения стероидного профиля и, при необходимости, теста с АКТГ. Ведение пациентов включает профилактику надпочечникового криза, обучение стрессовому увеличению дозы глюкокортикоида и регулярный контроль роста, костного возраста, электролитов и показателей андрогенной активности.