2) феохромоцитома
3) эссенциальная артериальная гипертензия (+)
4) вазоренальная артериальная гипертензия
У подростков наиболее частой причиной стойкого повышения артериального давления является эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия. В отличие от детей младшего возраста, у которых преобладают вторичные формы, в пубертате возрастает роль наследственной предрасположенности, избыточной массы тела и ожирения, инсулинорезистентности, избыточного потребления натрия и низкой физической активности. Патогенез включает повышение активности симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, задержку натрия, эндотелиальную дисфункцию и увеличение общего периферического сосудистого сопротивления.
Диагноз устанавливают не по однократному измерению, а при повторном выявлении повышенного давления на разных визитах с соблюдением техники измерения и использованием манжеты соответствующего размера. У детей и подростков применяют возрастно-половые и ростовые нормативы; после 13 лет в современных педиатрических рекомендациях ориентируются также на порог 130/80 мм рт. ст. Существенное значение имеет суточное мониторирование артериального давления, позволяющее подтвердить гипертензию и исключить феномен белого халата . Для первичной формы характерны семейный анамнез, избыток массы тела, симметричное повышение давления на конечностях и отсутствие признаков поражения конкретного органа-мишени или заболевания, непосредственно вызывающего гипертензию.
Вторичные причины необходимо активно искать при раннем или резко выраженном повышении давления, резистентности к терапии, гипокалиемии, нарушении функции почек, пароксизмальном течении с потливостью и сердцебиением либо при различии давления на руках и ногах. Коарктация аорты, вазоренальная гипертензия и феохромоцитома имеют важное клиническое значение, но встречаются существенно реже, чем эссенциальная гипертензия в подростковом возрасте.
| Форма гипертензии | Типичные признаки | Основные методы подтверждения |
|---|---|---|
| Эссенциальная | Подростковый возраст, ожирение, семейная отягощённость, постепенное бессимптомное повышение давления | Повторные измерения, суточное мониторирование, оценка функции почек, электролитов и органов-мишеней; диагноз исключения |
| Ренопаренхиматозная | Анамнез инфекции мочевых путей или заболевания почек, изменения мочевого осадка, снижение скорости клубочковой фильтрации | Общий анализ мочи, альбуминурия, креатинин, расчётная скорость клубочковой фильтрации, УЗИ почек |
| Вазоренальная | Внезапное или тяжёлое повышение давления, возможен абдоминальный шум, ухудшение функции почек | Допплерография почечных артерий, КТ- или МР-ангиография; оценка почечной функции |
| Коарктация аорты | Более высокое давление на руках, ослабление или задержка пульса на бедренных артериях, разница АД между конечностями | Измерение давления на четырёх конечностях, эхокардиография, КТ- или МР-ангиография аорты |
| Феохромоцитома | Пароксизмы гипертензии, головная боль, сердцебиение, потливость, бледность, тремор | Свободные метанефрины плазмы или фракционированные метанефрины мочи, визуализация надпочечников |
| Эндокринная вторичная форма | Признаки тиреотоксикоза, гиперкортицизма, гиперальдостеронизма или нарушения роста | Тиреотропный гормон и свободный тироксин, кортизол по показаниям, ренин и альдостерон, целевая визуализация |
При подтверждённой эссенциальной гипертензии основу лечения составляют снижение массы тела при её избытке, рациональное ограничение соли, регулярная аэробная физическая нагрузка, нормализация сна и коррекция питания. Медикаментозную терапию назначают при гипертензии 2-й степени, наличии поражения органов-мишеней, хронической болезни почек, сахарного диабета или отсутствии эффекта от немедикаментозных мер. Наиболее частыми органами-мишенями являются сердце, почки, сосуды и головной мозг, поэтому наблюдение включает оценку их состояния в динамике.