2) избыточной дозы флудрокортизона (+)
3) недостаточной дозы гидрокортизона
4) недостаточной дозы флудрокортизона
Стойкое повышение артериального давления при первичной надпочечниковой недостаточности наиболее характерно для передозировки флудрокортизона — синтетического аналога альдостерона с выраженной минералокортикоидной активностью. Избыток препарата усиливает реабсорбцию натрия и воды в дистальных отделах нефрона, увеличивает объём циркулирующей крови и сосудистый тонус, что приводит к артериальной гипертензии, иногда к периферическим отёкам.
Для подтверждения избыточной минералокортикоидной заместительной терапии оценивают электролиты, активность ренина плазмы или концентрацию ренина, динамику массы тела и наличие отёков. Типичны гипокалиемия, тенденция к гипернатриемии и подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Недостаточная доза флудрокортизона, напротив, сопровождается артериальной гипотензией или ортостатическими реакциями, солевой зависимостью, гиперкалиемией и повышенной активностью ренина.
Избыточная доза гидрокортизона также может способствовать повышению давления, особенно при длительном применении, однако обычно дополнительно выявляются признаки гиперглюкокортицизма: прибавка массы тела, лунообразное лицо, замедление роста, нарушения углеводного обмена. При изолированном стойком повышении давления с подавленным ренином и признаками задержки натрия в первую очередь корректируют дозу флудрокортизона, оценивая состояние ребёнка в динамике.
| Показатель | Недостаточная минералокортикоидная терапия | Адекватная терапия | Избыточная минералокортикоидная терапия |
|---|---|---|---|
| Артериальное давление | Сниженное, возможна ортостатическая гипотензия | Соответствует возрастной норме | Стойко повышенное |
| Объём циркулирующей крови | Снижен вследствие потери натрия и воды | Стабильный, без признаков дегидратации или гипергидратации | Повышен вследствие задержки натрия и воды |
| Калий сыворотки | Повышен или находится у верхней границы нормы | В пределах референсного диапазона | Снижен вследствие усиления калийуреза |
| Натрий сыворотки | Снижен или имеет тенденцию к снижению | Обычно нормальный | Может быть нормальным или повышенным |
| Активность ренина | Повышена как компенсаторная реакция | В целевом диапазоне, часто у верхней границы нормы | Подавлена вследствие увеличения объёма циркулирующей крови |
| Клинические признаки | Слабость, жажда, тяга к солёной пище, головокружение, потеря массы тела | Отсутствуют признаки дефицита и избытка минералокортикоидов | Отёки, быстрая прибавка массы тела, головная боль, иногда мышечная слабость |
| Тактика коррекции | Увеличение минералокортикоидной поддержки и оценка потребности в соли | Сохранение дозы при нормальном давлении и удовлетворительном ренин-электролитном профиле | Снижение дозы флудрокортизона после исключения других причин гипертензии |
Контроль эффективности лечения проводят не только по артериальному давлению, но и по клиническим признакам, уровню калия, натрия и ренина. У детей дозу флудрокортизона корректируют с учётом возраста, площади поверхности тела, питания, климата и потерь соли. При сохраняющейся гипертензии необходимо исключить почечные, сосудистые и эндокринные причины, а также избыточную глюкокортикоидную терапию. Наиболее специфичным признаком передозировки флудрокортизона является сочетание гипертензии с подавлением ренина и тенденцией к гипокалиемии.