2) метформина
3) инсулина (+)
4) препаратов сульфонилмочевины
При дебюте сахарного диабета 2 типа у ребёнка с кетозом необходимо начинать терапию с инсулина. Кетоз отражает выраженный дефицит эффективного действия инсулина: усиливаются липолиз и образование кетоновых тел, что может быстро привести к диабетическому кетоацидозу. Экзогенный инсулин подавляет липолиз и кетогенез, снижает гипергликемию и восстанавливает анаболические процессы; при кетоацидозе он вводится в составе неотложной терапии вместе с регидратацией и коррекцией электролитных нарушений.
На этапе кетоза метформин не обеспечивает достаточно быстрого контроля метаболической декомпенсации и не устраняет абсолютную или относительную инсулиновую недостаточность. При обезвоживании, гипоксии или нарушении функции почек его применение дополнительно повышает риск лактатацидоза. Препараты сульфонилмочевины также не являются стартовой терапией: их действие зависит от сохранённой функции β-клеток и не предназначено для купирования кетоза.
После устранения кетоза и стабилизации состояния диагноз и фенотип диабета уточняют по аутоантителам к β-клеточным антигенам, уровню С-пептида, особенностям течения и наличию ожирения или инсулинорезистентности. При подтверждённом СД2 и сохранённой секреции инсулина возможен переход на метформин, иногда в комбинации с базальным инсулином, однако отмена инсулина проводится только после метаболической стабилизации и под контролем гликемии и кетонов.
| Клиническая ситуация | Ключевые признаки | Начальная тактика |
|---|---|---|
| Кетоз без ацидоза | Гипергликемия, кетонемия или кетонурия, pH и бикарбонат без критериев кетоацидоза | Инсулинотерапия, регидратация по показаниям, частый контроль глюкозы и кетонов |
| Диабетический кетоацидоз | Гипергликемия обычно >11,1 ммоль/л, кетонемия/выраженная кетонурия, венозный pH <7,30 или HCO3− <18 ммоль/л | Неотложная терапия: внутривенные жидкости, инсулин, коррекция электролитов и мониторинг осложнений |
| Стабильный дебют СД2 без кетоза | Нет кетонемии, выраженной дегидратации и метаболического ацидоза; состояние гемодинамически стабильно | Обычно метформин в сочетании с изменением образа жизни при отсутствии противопоказаний |
| Тяжёлая симптомная гипергликемия без кетоза | Полиурия, полидипсия, похудание, значительное повышение глюкозы или HbA1c | Рассматривается инсулин; после улучшения возможна поэтапная интенсификация терапии метформином |
| Подозрение на СД 1 типа | Кетоз, быстрое похудание, низкий С-пептид, положительные аутоантитела к β-клеткам | Постоянная инсулинотерапия по принципам лечения СД 1 типа |
| Кетоз-склонный фенотип СД2 | Ожирение и признаки инсулинорезистентности, аутоантитела могут отсутствовать; после купирования кетоза секреция инсулина частично восстанавливается | Инсулин в дебюте с последующей переоценкой потребности в нём и возможным переходом на метформин |
| Препараты сульфонилмочевины | Стимулируют секрецию эндогенного инсулина, но не купируют быстро развившуюся кетогенез | Не используются как стартовая монотерапия при дебюте с кетозом |
Наличие кетонов у ребёнка с гипергликемией требует немедленной оценки кислотно-основного состояния, степени дегидратации и электролитов. Даже при предполагаемом СД2 кетоз в дебюте не исключает СД1 или смешанный фенотип, поэтому классификация диабета должна быть подтверждена после стабилизации. Решение о снижении дозы или отмене инсулина принимают по динамике кетонов, гликемии, С-пептида и клинического состояния, а не только по наличию ожирения.