2) гиперандрогении
3) вторичного гипогонадизма
4) первичного гипогонадизма (+)
Дефект белка StAR нарушает перенос холестерина с наружной на внутреннюю мембрану митохондрий — обязательный начальный этап синтеза прегненолона и всех последующих стероидных гормонов. Поэтому при классической липоидной форме врождённой дисфункции коры надпочечников страдает не только продукция кортизола и альдостерона, но и стероидогенез в яичниках. В пубертатном возрасте повышение секреции гонадотропинов не обеспечивает адекватного образования эстрадиола, что соответствует первичному, то есть гипергонадотропному, гипогонадизму.
Клинически возможны задержка или неполное развитие вторичных половых признаков, первичная либо вторичная аменорея и снижение фертильности. Лабораторно характерно сочетание низкого уровня эстрадиола с повышенными концентрациями фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, поскольку сохранная гипоталамо-гипофизарная система усиливает стимуляцию функционально недостаточных яичников. У некоторых девочек с кариотипом 46,XX начальные стадии пубертата могут происходить спонтанно за счёт остаточного, StAR-независимого стероидогенеза, однако последующая стимуляция яичников способствует накоплению липидов в стероидогенных клетках и прогрессированию овариальной недостаточности.
| Состояние | Уровень поражения | Эстрадиол | ФСГ и ЛГ | Основные диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Первичный гипогонадизм при дефекте StAR | Яичники, нарушение гонадного стероидогенеза | Снижен | Повышены | Задержка или неполнота пубертата, аменорея, признаки первичной овариальной недостаточности |
| Вторичный гипогонадизм | Гипофиз | Снижен | Снижены или неадекватно нормальны | Недостаточная секреция гонадотропинов, возможен дефицит других гормонов аденогипофиза |
| Третичный гипогонадизм | Гипоталамус | Снижен | Снижены или неадекватно нормальны | Нарушение импульсной секреции гонадолиберина; возможна функциональная задержка пубертата |
| Гиперандрогения при дефиците 21-гидроксилазы | Кора надпочечников | Вариабелен | Обычно не являются основным диагностическим маркером | Вирилизация, гирсутизм, повышение 17-гидроксипрогестерона и надпочечниковых андрогенов |
| Классический дефект StAR | Надпочечники и гонады | Низкий | В пубертате повышаются при овариальной недостаточности | Дефицит всех классов стероидов, высокая активность ренина и АКТГ, отсутствие характерной гиперандрогении |
| Частично сохранённая функция яичников | Остаточный StAR-независимый стероидогенез | Временно достаточный или колеблющийся | Нормальные либо постепенно повышающиеся | Возможны спонтанное телархе и менструации с последующим развитием гипергонадотропной овариальной недостаточности |
Таким образом, определяющим признаком является периферический уровень поражения — неспособность яичников адекватно синтезировать половые стероиды при сохранной или усиленной гонадотропной стимуляции. Для подтверждения оценивают ФСГ, ЛГ и эстрадиол, проводят ультразвуковое исследование органов малого таза и молекулярно-генетическое исследование гена STAR. Гиперандрогения для классического дефекта StAR нехарактерна, поскольку блок расположен до образования всех стероидных гормонов. При недостаточном пубертатном развитии показана индивидуально подобранная заместительная терапия эстрогенами с последующим добавлением прогестагена.