2) гиперандрогении
3) вторичного гипогонадизма
4) первичного гипогонадизма (+)
Дефицит 20,22-десмолазы, обусловленный патогенными вариантами гена CYP11A1, нарушает превращение холестерина в прегненолон — первый этап синтеза всех стероидных гормонов. Поэтому страдает не только функция коры надпочечников, но и стероидогенез в клетках Лейдига яичек. У генетических мальчиков снижается образование тестостерона, что приводит к недостаточной вирилизации и отсутствию или неполному развитию вторичных половых признаков в пубертате.
Такое состояние относится к первичному, или гипергонадотропному, гипогонадизму: поражение локализуется на уровне гонад, а дефицит тестостерона устраняет отрицательную обратную связь с гипоталамо-гипофизарной системой. В результате концентрации ЛГ и ФСГ повышаются, но клетки Лейдига не способны адекватно усилить синтез андрогенов. В отличие от вторичного гипогонадизма, при котором снижены и тестостерон, и гонадотропины, для данного дефекта характерно сочетание низкого тестостерона с высокими ЛГ и ФСГ.
| Состояние | Основной уровень поражения | Тестостерон | ЛГ и ФСГ | Особенности пубертата |
|---|---|---|---|---|
| Дефицит 20,22-десмолазы | Стероидогенез надпочечников и яичек; дефект CYP11A1 | Снижен | Повышены | Первичный гипогонадизм, недостаточная вирилизация, отсутствие нормального пубертатного подъёма тестостерона |
| Первичный гипогонадизм иной этиологии | Яички, включая клетки Лейдига | Снижен | Повышены | Задержка или неполное развитие вторичных половых признаков |
| Вторичный гипогонадизм | Гипоталамус или гипофиз | Снижен | Снижены или неадекватно нормальны | Задержка пубертата без компенсаторного повышения гонадотропинов |
| Гиперандрогения | Избыточная продукция андрогенов или их экзогенное поступление | Повышен либо функционально избыточен | Часто снижены при сохранённой обратной связи | Преждевременное оволосение, ускорение вирилизации; нехарактерно для полного дефицита десмолазы |
| Сопутствующая надпочечниковая недостаточность | Недостаток синтеза кортизола и альдостерона | Может быть снижен вследствие общего дефекта стероидогенеза | АКТГ повышен; активность ренина обычно повышена при минералокортикоидной недостаточности | Гиперпигментация, слабость, гипогликемия, артериальная гипотензия, нарушения электролитов |
| Диагностическая верификация | Гормональное исследование и молекулярно-генетический анализ | Низкий утренний тестостерон | Повышенные ЛГ/ФСГ; дополнительно повышенный АКТГ | Подтверждение патогенного варианта CYP11A1 и оценка функции надпочечников |
В клинической оценке необходимо одновременно исследовать тестостерон, ЛГ, ФСГ, кортизол, АКТГ, электролиты и активность ренина. Заместительная терапия глюкокортикоидами и, при необходимости, минералокортикоидами корригирует надпочечниковую недостаточность, но не устраняет дефект синтеза тестостерона. Индукция пубертата у мальчиков проводится препаратами тестостерона по индивидуальной схеме после оценки анатомии, остаточной функции яичек и риска надпочечникового криза.