2) митохондриального заболевания (+)
3) нейрофиброматоза
4) муковисцидоза
Сочетание задержки роста, лактатацидоза и повторных инсультоподобных эпизодов наиболее характерно для митохондриального заболевания, прежде всего синдрома MELAS (митохондриальная энцефаломиопатия, лактатацидоз и инсультоподобные эпизоды). В основе лежит нарушение окислительного фосфорилирования из-за дефекта митохондриальной ДНК или ядерных генов, что приводит к недостаточной выработке АТФ и компенсаторному усилению анаэробного гликолиза с накоплением лактата. Энергозависимые ткани — головной мозг, мышцы и эндокринные органы — поражаются преимущественно, поэтому у детей могут наблюдаться низкорослость, миопатия, эпилептические приступы, тугоухость и сахарный диабет.
Инсультоподобные эпизоды при MELAS не соответствуют бассейну одной церебральной артерии: возникают очаговые неврологические симптомы, судороги, нарушения зрения или сознания, а изменения на МРТ распространяются и мигрируют преимущественно в корковых и подкорковых отделах. Часто выявляется вариант m.3243A>G в гене MT-TL1, возможна материнская передача и различная выраженность симптомов вследствие гетероплазмии. Диагностика включает определение лактата и пирувата, МРТ головного мозга, оценку слуха, сердца и углеводного обмена, а также молекулярно-генетическое исследование; нормальный уровень лактата вне приступа не исключает митохондриальную патологию.
| Состояние | Лактатацидоз | Неврологические проявления | Признаки, помогающие различить заболевания |
|---|---|---|---|
| Синдром MELAS и другие митохондриальные болезни | Типичен, может усиливаться после нагрузки или во время декомпенсации | Инсультоподобные эпизоды, судороги, энцефалопатия, мигрень, сенсоневральная тугоухость | МРТ-очаги не соответствуют сосудистым бассейнам; возможны миопатия, кардиомиопатия, диабет, материнское наследование |
| Гликогенозы | Возможен, особенно при нарушении гликогенолиза или глюконеогенеза | Гипогликемические состояния, мышечные судороги, слабость; инсультоподобные эпизоды нехарактерны | Гепатомегалия, гипогликемия, гиперлипидемия, повышение трансаминаз или креатинкиназы; связь симптомов с голоданием и физической нагрузкой |
| Нарушения окисления жирных кислот | Обычно не ведущий признак; возможен лактатацидоз при тяжелой декомпенсации | Энцефалопатия, судороги, кома при голодании или инфекции | Гипокетотическая гипогликемия, гипераммониемия, повышение ацилкарнитинов и органических кислот |
| Органические ацидемии | Выражен во время метаболического криза | Острая энцефалопатия, рвота, гипотония, судороги | Метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей, кетоз, гипераммониемия; нет типичных мигрирующих корковых очагов |
| Муковисцидоз | Не является характерным проявлением | Вторичные неврологические симптомы возможны редко и не имеют специфического паттерна | Хроническая бронхолегочная инфекция, панкреатическая недостаточность, мальабсорбция, положительный потовый тест |
| Нейрофиброматоз 1-го типа | Не характерен | Возможны опухоли нервной системы, нарушения обучения, сосудистые осложнения | Кожные признаки: пятна цвета кофе с молоком , подмышечное веснушчатообразование, нейрофибромы; стойкий лактатацидоз не ожидается |
При подозрении на митохондриальную болезнь обследование проводят мультидисциплинарно, поскольку фенотип может включать неврологические, мышечные, кардиологические, слуховые и эндокринные нарушения. Лечение основано на профилактике голодания и гипоксии, своевременной коррекции инфекций и метаболических нарушений; применяются симптоматические средства и реабилитация, а митохондриотоксичных препаратов следует избегать. Генетическое консультирование необходимо для оценки материнского наследования и риска заболевания у родственников.