2) инфундибулярном стенозе легочной артерии
3) митральной недостаточности
4) тромбозе ушка левого предсердия (+)
Третья дуга левого контура сердца в прямой проекции соответствует ушку левого предсердия. В норме его стенка участвует в сокращении, поэтому при рентгеноскопии контур этой зоны имеет определённую пульсацию. При тромбозе ушка, особенно на фоне фибрилляции предсердий, выраженной дилатации левого предсердия или митрального стеноза, сократительная функция ушка резко снижается; это может проявляться локальным участком отсутствия движения — акінезической зоной в области третьей дуги.
Патофизиологическую основу составляет застой крови в ушке при снижении его опорожнения. Формирование спонтанного эхоконтрастирования, а затем тромба приводит к функциональному выключению ушка и повышает риск системной эмболии, прежде всего ишемического инсульта. Рентгенологический признак не является специфичным и не позволяет надёжно подтвердить тромбоз: методом выбора служит чреспищеводная эхокардиография, при которой выявляют тромботические массы, спонтанный эхоконтраст и снижение скорости кровотока в ушке; альтернативой в отдельных случаях является КТ сердца с отсроченным контрастированием.
Другие перечисленные состояния преимущественно изменяют иные участки сердечной тени или вызывают общую перестройку её контуров. Аортальный стеноз связан главным образом с гипертрофией левого желудочка и постстенотическим расширением восходящей аорты, инфундибулярный стеноз — с изменениями области выносящего отдела правого желудочка и лёгочной артерии, а митральная недостаточность — с дилатацией левого предсердия и левого желудочка без характерной локальной акінезии ушка.
| Состояние или структура | Связь с дугами сердечной тени | Основной механизм | Предпочтительный метод подтверждения |
|---|---|---|---|
| Ушко левого предсердия | Формирует третью дугу левого контура в прямой проекции | Сокращение ушка обеспечивает его опорожнение и пульсацию контура | Рентгеноскопия оценивает движение; анатомию и функцию уточняют при чреспищеводной эхокардиографии |
| Тромбоз ушка левого предсердия | Возможна локальная акінезия или отсутствие пульсации третьей дуги | Застой крови, снижение сократимости ушка и его частичное функциональное выключение | Чреспищеводная эхокардиография: тромб, спонтанный эхоконтраст, низкая скорость опорожнения |
| Фибрилляция предсердий | Специфической дуги не формирует, но может сопровождаться изменением третьей дуги | Исчезновение эффективной систолы предсердий и выраженный застой в ушке | ЭКГ и эхокардиография; оценка ушка необходима перед кардиоверсией при соответствующем риске |
| Митральный стеноз | Часто вызывает выбухание третьей дуги вследствие увеличения левого предсердия | Перегрузка давлением, дилатация левого предсердия и вторичный застой в ушке | Эхокардиография с допплеровской оценкой митрального клапана и давления в лёгочной артерии |
| Митральная недостаточность | Преимущественно увеличиваются левое предсердие и левый желудочек; локальная акінезия третьей дуги нехарактерна | Объёмная перегрузка камер сердца и регургитация в левое предсердие | Трансторакальная эхокардиография с количественной оценкой регургитации |
| Аортальный стеноз | Изменения относятся главным образом к первой дуге и левому желудочку | Гипертрофия левого желудочка и постстенотическое расширение аорты | Эхокардиография с измерением градиента и площади аортального отверстия |
| Инфундибулярный стеноз лёгочной артерии | Изменения преимущественно локализуются в области второй дуги и правого желудочка | Обструкция выносящего тракта правого желудочка и перегрузка его давлением | Эхокардиография с допплеровским измерением градиента через выносящий тракт |
Выявление тромба в ушке имеет непосредственное значение для профилактики тромбоэмболических осложнений. При подтверждённом тромбозе плановую кардиоверсию обычно откладывают и проводят антикоагулянтную терапию в соответствии с клинической ситуацией. Отсутствие тромба при чреспищеводной эхокардиографии не исключает необходимости оценки общего риска инсульта и решения вопроса о длительности антикоагуляции. Статическая рентгенограмма грудной клетки может лишь косвенно указать на изменение третьей дуги и не заменяет эхокардиографическую верификацию.