2) пропранолол
3) дилтиазем (+)
4) дигоксин
Дилтиазем относится к IV классу антиаритмических препаратов по классификации Vaughan–Williams — блокаторам медленных кальциевых каналов. Он ингибирует L-типа кальциевые каналы преимущественно в синусовом и атриовентрикулярном узлах, где деполяризация зависит от входа ионов кальция. В результате снижаются автоматизм синусового узла и скорость проведения через атриовентрикулярный узел, увеличивается его эффективный рефрактерный период, что проявляется отрицательным хроно- и дромотропным эффектом.
Основная клиническая ценность дилтиазема связана с лечением наджелудочковых тахиаритмий: атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, а также контролем частоты желудочковых сокращений при фибрилляции и трепетании предсердий. На электрокардиограмме возможны урежение ритма и удлинение интервала PQ; при чрезмерном подавлении атриовентрикулярного проведения развиваются брадикардия и атриовентрикулярная блокада.
Пропафенон является препаратом IC класса и преимущественно блокирует быстрые натриевые каналы, а пропранолол относится ко II классу и подавляет β-адренергические влияния на сердце. Дигоксин усиливает вагусное влияние и также замедляет проведение через атриовентрикулярный узел, однако к классическим препаратам Vaughan–Williams IV класса не относится.
| Класс или группа | Представитель | Основной электрофизиологический эффект | Клиническое отличие |
|---|---|---|---|
| IС | Пропафенон | Блокада быстрых Na+-каналов, выраженное замедление проведения в миокарде | Применяется преимущественно при некоторых наджелудочковых и желудочковых аритмиях; возможен проаритмогенный эффект |
| II | Пропранолол | Блокада β-адренорецепторов, снижение автоматизма и симпатической стимуляции | Урежает ритм и замедляет АВ-проведение; может вызывать бронхоспазм и гипогликемию |
| III | Амиодарон, соталол | Преимущественное удлинение реполяризации и эффективного рефрактерного периода | Возможны удлинение интервала QT и риск желудочковых тахиаритмий типа пируэт |
| IV | Дилтиазем, верапамил | Блокада L-типа Ca2+-каналов в узловой ткани, замедление АВ-проведения | Используются при наджелудочковых тахикардиях и для контроля частоты желудочкового ритма |
| Сердечные гликозиды | Дигоксин | Ингибирование Na+/K+-АТФазы и усиление вагусного влияния на АВ-узел | Не входит в классификацию Vaughan–Williams; требует контроля функции почек и риска токсичности |
| ЭКГ-признак действия IV класса | Дилтиазем | Удлинение PQ, уменьшение частоты сокращений и замедление АВ-проведения | При выраженном эффекте возможны синусовая брадикардия, АВ-блокада и гипотензия |
Выбор препарата определяется механизмом аритмии, состоянием миокарда и характером нарушений проведения. Дилтиазем противопоказан или требует особой осторожности при выраженной брадикардии, АВ-блокаде, артериальной гипотензии и сниженной сократимости желудочков. При фибрилляции предсердий на фоне синдрома предвозбуждения блокада АВ-узла может быть опасной, поэтому необходима специализированная тактика. В детской кардиологии применение препарата проводят с учётом возраста и массы тела, под контролем ЭКГ и гемодинамики.