2) пароксизмальной предсердной тахикардии (+)
3) атриовентрикулярной блокады 3 степени
4) атриовентрикулярной блокады 2 степени
Правильный ответ — пароксизмальная предсердная тахикардия. При этой наджелудочковой тахиаритмии источник возбуждения расположен в эктопическом очаге предсердий, который генерирует частые импульсы; при сохранённом проведении через атриовентрикулярный узел каждый предсердный импульс вызывает комплекс QRS. На электрокардиограмме регистрируется частый, обычно регулярный ритм с частотой свыше 200 в минуту у детей раннего возраста, зубец P располагается перед каждым QRS, но может отличаться по форме и направлению от синусового.
Для пароксизмального характера типичны внезапное начало и внезапное прекращение приступа. Комплексы QRS чаще узкие, поскольку возбуждение распространяется по обычной проводящей системе желудочков; при функциональной аберрации они могут расширяться. Длительная тахикардия уменьшает время диастолического наполнения и может проявляться у младенца беспокойством, отказом от еды, бледностью, потливостью, тахипноэ, вялостью и признаками сердечной недостаточности.
Ключевое значение для дифференциальной диагностики имеют взаимное расположение зубцов P и комплексов QRS, ширина QRS, регулярность ритма и характер начала приступа. При атриовентрикулярной реципрокной тахикардии или атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии зубец P часто скрыт в QRS либо располагается непосредственно после него. При желудочковой тахикардии комплексы обычно широкие, а при блокадах II–III степени ведущим признаком является нарушение проведения импульса и, как правило, брадикардия, а не частый ритм с последовательным проведением каждого P на QRS.
| Нарушение ритма | Зубец P | Комплекс QRS | Отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Пароксизмальная предсердная тахикардия | Перед каждым QRS; форма может быть эктопической | Обычно узкий | Частый регулярный ритм, нередко более 200 в минуту у младенцев, внезапное начало и прекращение |
| Синусовая тахикардия | Нормальный синусовый P перед каждым QRS | Обычно узкий | Постепенное ускорение и замедление, вариабельность частоты; часто связана с лихорадкой, болью, обезвоживанием или гипоксией |
| Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия | Часто скрыт в QRS или ретроградный, после QRS | Чаще узкий | Реентри-механизм с участием дополнительного пути проведения; ритм резко регулярный |
| Желудочковая тахикардия | Может отсутствовать связь с QRS; возможна АВ-диссоциация | Обычно широкий и деформированный | Источник возбуждения в желудочках; возможны сливные и захватные комплексы |
| Атриовентрикулярная блокада II степени | Зубцы P сохраняются, но отдельные импульсы не проводятся | Некоторые QRS выпадают | Соотношение P:QRS нарушено; характерны периодика Венкебаха или внезапное выпадение QRS |
| Полная атриовентрикулярная блокада | Предсердный и желудочковый ритмы независимы | Замещающий ритм, часто редкий | АВ-диссоциация и выраженная брадикардия, а не проведение каждого P на QRS |
Окончательная верификация проводится по электрокардиограмме во время приступа, при необходимости с помощью холтеровского мониторирования. Следует оценивать не только частоту, но и морфологию P, интервалы P–R, ширину QRS и наличие признаков аберрантного проведения. При гемодинамической нестабильности требуется неотложное лечение тахиаритмии по педиатрическим протоколам. Даже при стабильном состоянии ребёнка длительный приступ требует медицинского наблюдения из-за риска тахикардия-индуцированной дисфункции миокарда.