2) кратковременная, купирующаяся НПВС
3) длительная, купирующаяся нитратами
4) длительная, не купирующаяся нитратами (+)
Для инфаркта миокарда типична интенсивная загрудинная боль давящего или жгучего характера, сохраняющаяся обычно более 20 минут. Она обусловлена длительной ишемией и повреждением кардиомиоцитов при острой окклюзии или критическом стенозе коронарной артерии. В отличие от стабильной стенокардии, боль не исчезает после прекращения нагрузки и, как правило, не купируется сублингвальным нитроглицерином, поэтому правильным является вариант с длительной нитрат-резистентной болью.
Нитрат-резистентность имеет диагностическое значение только в совокупности с другими признаками и не является абсолютным критерием инфаркта: у части пациентов нитраты могут частично уменьшить выраженность симптомов. Подтверждение инфаркта миокарда требует выявления острого повреждения миокарда по динамике кардиального тропонина в сочетании с признаками ишемии — изменениями ЭКГ, визуализацией нарушения сократимости или доказательством коронарного тромбоза. У детей инфаркт встречается редко и может быть связан с аномалиями коронарных артерий, болезнью Кавасаки, тромбозом, васкулитами или состояниями, вызывающими выраженный дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
| Состояние | Характер боли | Реакция на нитраты | Ключевые отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Стабильная стенокардия напряжения | Кратковременная, обычно возникающая при нагрузке, давящая или сжимающая | Чаще уменьшается или исчезает | Стереотипная связь с нагрузкой, длительность обычно менее 10–15 минут, транзиторные изменения ЭКГ |
| Инфаркт миокарда | Длительная, интенсивная, загрудинная; возможна иррадиация в левую руку, плечо, спину, нижнюю челюсть | Обычно не купируется или купируется неполностью | Подъём или депрессия сегмента ST, патологические изменения зубца T, динамика тропонина, возможны холодный пот, тошнота, одышка |
| Нестабильная стенокардия | Более продолжительная или впервые возникшая боль, возможна в покое | Эффект неполный или нестойкий | Ишемические симптомы без диагностически значимого повышения тропонина, высокий риск перехода в инфаркт |
| Острый перикардит | Острая или колющая, усиливается при вдохе и в положении лёжа, уменьшается сидя с наклоном вперёд | Не является типично нитрат-зависимой | Диффузный подъём ST и депрессия PR, шум трения перикарда, возможен перикардиальный выпот |
| Миокардит | Вариабельная: от дискомфорта до интенсивной боли, иногда напоминает инфаркт | Непредсказуемая | Связь с инфекцией, повышение тропонина, аритмии, снижение фракции выброса, признаки воспаления |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Чаще плевритическая, усиливается при дыхании; возможна внезапная загрудинная боль | Не купируется нитратами | Острая одышка, тахикардия, гипоксемия, факторы риска венозного тромбоза, признаки перегрузки правых отделов сердца |
Появление длительной боли в груди, особенно сопровождающейся одышкой, бледностью, холодным потом, синкопальным состоянием или нарушением ритма, требует неотложной оценки. Первоначально выполняют ЭКГ, определяют высокочувствительный тропонин в динамике и проводят эхокардиографию по показаниям. У ребёнка необходимо одновременно искать причины поражения коронарных артерий и альтернативные диагнозы, включая миокардит и перикардит. Самостоятельное повторное применение нитратов не должно задерживать вызов экстренной помощи.