2) амфотерицин (+)
3) гентамицин
4) ванкомицин
Амфотерицин B является полиеновым противогрибковым препаратом, который связывается с эргостеролом клеточной мембраны грибов и формирует в ней поры. Это приводит к повышению проницаемости мембраны, утрате внутриклеточных компонентов и гибели возбудителя. При кандидозном инфекционном эндокардите обычно применяют липосомальную форму амфотерицина B в высоких дозах, нередко в сочетании с флуцитозином; выбор схемы зависит от вида гриба, чувствительности и состояния пациента.
Грибковый эндокардит характеризуется высокой вероятностью крупных вегетаций, эмболических осложнений и персистирующей фунгемии. Диагноз основывается на повторных посевах крови, эхокардиографическом выявлении вегетаций или поражения протеза клапана, а при Aspergillus посевы крови часто остаются отрицательными, поэтому важны гистологическое и микологическое исследование операционного материала. Оксациллин, ванкомицин и гентамицин действуют на бактерии: соответственно преимущественно на метициллин-чувствительный стафилококк, резистентные грамположительные кокки и в отдельных ситуациях как синергистический компонент антибактериальной терапии.
| Возбудитель или клиническая ситуация | Диагностические ориентиры | Предпочтительный подход | Роль препаратов из предложенного перечня |
|---|---|---|---|
| Candida spp. | Персистирующая кандидемия, вегетации на клапане или внутрисосудистом устройстве, возможны отрицательные посевы после начала терапии | Липосомальный амфотерицин B ± флуцитозин либо высокодозовая терапия эхинокандином; часто требуется хирургическая санация | Амфотерицин B является обоснованным противогрибковым вариантом |
| Aspergillus spp. | Отрицательные посевы крови при наличии вегетаций, эмболических осложнений, иммунодефицита; подтверждение в тканях | Вориконазол обычно рассматривается как препарат первой линии; необходимы ранняя консультация кардиохирурга и длительная терапия | Амфотерицин B может использоваться при отдельных обстоятельствах, но не является универсальным препаратом для всех плесневых грибов |
| Mucorales | Инвазивный микоз у пациентов с тяжелой иммуносупрессией или декомпенсированным сахарным диабетом, тканевой некроз | Липосомальный амфотерицин B в сочетании с хирургическим удалением пораженных тканей | Амфотерицин B имеет ключевое значение |
| Метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus | Положительные посевы крови, быстрое разрушение клапана, возможны абсцессы миокарда | Антистафилококковые β-лактамы, включая оксациллин, с учетом чувствительности | Оксациллин эффективен против соответствующих бактерий, но не действует на грибы |
| Метициллин-резистентные стафилококки | Выделение MRSA или резистентных коагулазонегативных стафилококков из крови | Ванкомицин или другой активный препарат с коррекцией дозы по функции почек и, при необходимости, лекарственному мониторингу | Ванкомицин не обладает противогрибковой активностью |
| Гентамицин | Применяется только при определенных бактериальных инфекциях как компонент комбинированной терапии | Возможен синергизм с β-лактамами или гликопептидами, однако учитываются нефро- и ототоксичность | Не лечит грибковый эндокардит и не заменяет антимикотическую терапию |
Лечение грибкового эндокардита обычно требует длительной системной терапии и удаления инфицированного клапана или внутрисосудистого материала при наличии показаний. После клинической стабилизации и эрадикации грибка возможен переход на пероральную поддерживающую терапию, если возбудитель чувствителен к выбранному препарату. На фоне амфотерицина B необходимо контролировать креатинин, концентрации калия и магния, а также инфузионные реакции. Окончательная схема определяется видом гриба, чувствительностью, локализацией поражения и результатами консультации кардиолога-инфекциониста и кардиохирурга.