2) низкомолекулярного гепарина
3) варфарина (+)
4) нефракционированного гепарина
Механический протез клапана имеет постоянную тромбогенную поверхность: контакт крови с искусственным материалом активирует коагуляцию, а нарушения тока крови в области протеза способствуют формированию тромба. Для длительной профилактики тромбоза необходим варфарин — пероральный антагонист витамина K, подавляющий синтез факторов свертывания II, VII, IX и X, а также естественных антикоагулянтов протеинов C и S. После имплантации механического клапана лечение обычно проводится пожизненно, поскольку прекращение антикоагуляции существенно повышает риск тромбоза протеза и системной эмболии.
Эффективность и безопасность терапии оценивают по международному нормализованному отношению (МНО), целевой диапазон которого определяется типом протеза, его расположением и наличием факторов риска тромбоэмболий; для многих механических аортальных клапанов он составляет около 2,0–3,0, а для митральных протезов обычно требуется более высокий уровень. Ацетилсалициловая кислота влияет преимущественно на функцию тромбоцитов и не заменяет антикоагулянтную терапию. Нефракционированный и низкомолекулярный гепарины применяются главным образом временно — для парентеральной антикоагуляции и мост-терапии при начале или перерыве приема варфарина, а не как стандартная пожизненная терапия.
| Подход | Механизм | Роль при механическом клапане | Особенности |
|---|---|---|---|
| Варфарин | Снижение синтеза витамин-K-зависимых факторов II, VII, IX, X | Основная длительная, обычно пожизненная профилактика тромбоза | Требует регулярного контроля МНО и коррекции дозы |
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимое ингибирование ЦОГ-1 и уменьшение агрегации тромбоцитов | Не заменяет варфарин; может добавляться в отдельных случаях по строгим показаниям | Повышает риск кровотечений, особенно в комбинации с антикоагулянтом |
| Низкомолекулярный гепарин | Активация антитромбина с преимущественным торможением фактора Xa | Временная терапия или мост при отмене варфарина; возможен специальный режим при беременности | Дозирование обычно основано на массе тела, при необходимости контролируют анти-Xa |
| Нефракционированный гепарин | Активация антитромбина с подавлением тромбина и фактора Xa | Парентеральная кратковременная антикоагуляция, в том числе в стационаре | Требует контроля АЧТВ или анти-Xa; длительное применение неудобно и ограничено риском осложнений |
| Прямые оральные антикоагулянты | Прямое ингибирование тромбина или фактора Xa | Не являются заменой варфарина при механическом клапане | Применение при механических протезах противопоказано или не рекомендовано из-за недостаточной эффективности и риска тромбоза |
Доза варфарина у детей подбирается индивидуально с учетом массы тела, возраста, питания, функции печени, сопутствующих лекарственных взаимодействий и целевого МНО. При изменении дозы, интеркуррентном заболевании, кровотечении или появлении признаков тромбоэмболии требуется внеплановый контроль коагуляции. Любое временное прекращение варфарина у пациента с механическим клапаном должно проводиться по согласованной схеме, поскольку риск тромбоза сохраняется даже при отсутствии симптомов. Таким образом, именно постоянная терапия варфарином соответствует принципу профилактики тромбообразования на механическом клапане.