2) нарастающий пресистолический с эпицентром на верхушке сердца
3) мезодиастолический с эпицентром в V точке, усиливающийся во время пробы Вальсальвы
4) мезодиастолический с эпицентром в V точке, который ослабевает при сидении на корточках
Функциональный, или невинный, шум возникает при структурно неизменённом сердце вследствие турбулентного движения крови через нормальные клапанные отверстия и магистральные сосуды. У детей его возникновению способствуют высокая скорость кровотока, относительно тонкая грудная стенка и особенности анатомии сердца. Такой шум обычно является коротким систолическим, чаще мезосистолическим шумом изгнания, не сливается с I тоном, не сопровождается патологическим расщеплением тонов, трепетом или выраженной иррадиацией.
Ключевой признак правильного ответа — изменчивость шума при перемене положения тела и дыхании. Эти манёвры меняют венозный возврат, наполнение желудочков и ударный объём: в положении лёжа и при приседании кровоток обычно увеличивается, тогда как при вставании или натуживании может уменьшаться, из-за чего интенсивность шума меняется. Пресистолические и мезодиастолические шумы, особенно с постоянным эпицентром и усилением при пробах, не относятся к физиологическим и требуют исключения клапанного порока, дефекта перегородки или обструкции выносящего тракта.
| Критерий | Функциональный шум | Признаки возможной органической патологии |
|---|---|---|
| Фаза сердечного цикла | Систолический, чаще мезосистолический | Любой диастолический, пресистолический или непрерывный шум |
| Начало и длительность | Короткий, не занимает всю систолу, не маскирует I и II тоны | Пансистолический, длительный, фиксированно связанный с сердечными тонами |
| Интенсивность и тембр | Обычно мягкий, низкой или умеренной громкости, без трепета | Грубый, громкий, с пальпируемым трепетом или усилением при динамическом наблюдении |
| Изменение при положении тела | Заметно меняется; часто ослабевает при вставании и усиливается лёжа | Сохраняется независимо от положения или изменяется по специфическому патологическому типу |
| Влияние дыхания | Может усиливаться на вдохе при увеличении правого венозного возврата | Фиксированное расщепление II тона или отсутствие ожидаемой дыхательной вариабельности |
| Локализация и иррадиация | Ограниченный эпицентр, как правило, без распространения на шею или спину | Характерная иррадиация, например на сонные артерии, в подмышечную область или межлопаточное пространство |
| Ответ на функциональные пробы | При уменьшении венозного возврата обычно ослабевает; при приседании может усиливаться | Усиление при пробе Вальсальвы характерно, в частности, для динамической обструкции выносящего тракта |
Диагноз невинного шума устанавливают только при отсутствии жалоб, задержки физического развития, цианоза, синкопальных состояний и патологических изменений пульса или тонов сердца. Диастолический шум, интенсивность 3/6 и более, патологический II тон, щелчки или сочетание с одышкой требуют направления к детскому кардиологу и проведения эхокардиографии. При типичной картине функционального шума достаточно клинического наблюдения в динамике, поскольку сам по себе он не является проявлением заболевания сердца.