2) развивается из-за дефицита натрия в плазме (потери через почки, кожу, пищеварительный тракт)
3) связана с недостатком воды и избытком солей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, рвоте, перегревании, гипервентиляции, несахарном мочеизнурении
4) возникает при одновременной утрате воды и электролитов при патологии желудочно-кишечного тракта (поносы, рвота), при обширных ожогах
Гипертоническая гипергидратация, или гиперосмолярная гипергидратация, формируется при положительном балансе натрия и воды, когда прирост натрия относительно свободной воды приводит к повышению осмолярности внеклеточной жидкости. Натрий является основным осмотически активным катионом внеклеточного сектора, поэтому его задержка почками или поступление в избыточном количестве увеличивает объём циркулирующей крови и перемещает воду из клеток во внеклеточное пространство. В результате одновременно развиваются гиперволемия и внутриклеточная дегидратация.
При сердечной недостаточности снижение эффективного сердечного выброса активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую и симпатическую системы, а также секрецию вазопрессина. Это усиливает реабсорбцию натрия и воды в почках; при преобладании задержки натрия состояние приобретает гипертонический характер. Аналогичный механизм возникает при введении концентрированных электролитных растворов или значительной солевой нагрузке на фоне сниженной способности почек к выведению натрия.
Клинически гипергидратация проявляется быстрым увеличением массы тела, периферическими отёками, повышением артериального давления, набуханием шейных вен и признаками застоя в лёгких. Гиперосмолярность может вызывать жажду, беспокойство, вялость, гиперрефлексию, судороги и нарушение сознания вследствие обезвоживания клеток головного мозга. Диагноз подтверждают сочетанием признаков гиперволемии с концентрацией натрия в сыворотке более 145 ммоль/л и расчётной осмолярностью плазмы более 295 мОсм/кг; обязательны оценка диуреза, функции почек, динамики массы тела и электролитного состава инфузионных растворов.
| Вариант водно-электролитного нарушения | Ведущий механизм | Натрий и осмолярность плазмы | Основные последствия |
|---|---|---|---|
| Гипертоническая гипергидратация | Задержка или поступление натрия с относительным избытком солей | Na+ >145 ммоль/л; осмолярность >295 мОсм/кг | Гиперволемия, отёки, застой в лёгких, выход воды из клеток и неврологические симптомы |
| Изотоническая гипергидратация | Пропорциональная задержка натрия и воды, типичная для ряда вариантов сердечной и почечной недостаточности | Na+ обычно 135–145 ммоль/л; осмолярность близка к норме | Преимущественное расширение внеклеточного пространства, периферические и лёгочные отёки |
| Гипотоническая гипергидратация | Поступление или задержка воды, превышающие содержание натрия | Na+ <135 ммоль/л; осмолярность <275 мОсм/кг | Отёк клеток, риск отёка мозга, головная боль, рвота, судороги, угнетение сознания |
| Гипертоническая дегидратация | Потеря воды преобладает над потерей электролитов, например при лихорадке или несахарном диабете | Na+ повышен; осмолярность повышена | Уменьшение объёма жидкости, жажда, сухость слизистых, внутриклеточная дегидратация |
| Изотоническая дегидратация | Одновременная и примерно пропорциональная потеря воды и натрия | Na+ и осмолярность могут оставаться в пределах нормы | Снижение объёма циркулирующей крови, тахикардия, олигурия, признаки гипоперфузии |
| Гипотоническая дегидратация | Потеря натрия превышает потерю воды, включая желудочно-кишечные и почечные потери | Na+ снижен; осмолярность снижена | Выраженная внутрисосудистая гиповолемия, гипотензия, коллапс, вторичный отёк клеток |
Лечение направлено на устранение натриевой нагрузки и причины задержки жидкости, прежде всего декомпенсации сердечной или почечной недостаточности. При выраженной гиперволемии применяют контролируемое ограничение натрия, индивидуальное ограничение жидкости и диуретики при сохранённой эффективности почек. Если имеется дефицит свободной воды, его восполняют постепенно под контролем натрия и осмолярности, поскольку быстрое снижение гипернатриемии опасно развитием отёка мозга. У детей особенно важны частый контроль массы тела, диуреза, электролитов и неврологического статуса.