2) громкий I тон, митральный щелчок
3) физиологическое раздвоение тонов сердца, митральный щелчок
4) физиологическое раздвоение тонов сердца, систолический шум над мечевидным отростком
У здоровых подростков I тон обычно выслушивается достаточно громко, особенно над верхушкой сердца. Его интенсивность связана с энергичным сокращением желудочков, хорошей сократимостью миокарда и относительно тонкой грудной стенкой; выраженность I тона также зависит от положения створок атриовентрикулярных клапанов и длительности интервала PR.
III тон может быть физиологическим у детей и подростков. Это низкочастотный протодиастолический звук, возникающий в фазу быстрого пассивного наполнения желудочков; он обусловлен высокой эластичностью миокарда и быстрым поступлением крови из предсердия. Обычно III тон лучше определяется над верхушкой в положении лёжа на левом боку и ослабевает или исчезает при вертикализации. Поэтому сочетание относительно громкого I тона и физиологического III тона соответствует возрастным особенностям здорового подростка.
| Аускультативный признак | Характеристика у здорового подростка | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| I тон | Относительно громкий, лучше слышен над верхушкой | Отражает закрытие митрального и трикуспидального клапанов и начало систолы; сам по себе не свидетельствует о заболевании |
| III тон | Тихий низкочастотный звук после II тона, чаще в положении лёжа | Может быть физиологическим вследствие быстрого наполнения эластичного желудочка |
| Физиологическое расщепление II тона | Усиливается на вдохе и уменьшается на выдохе | Связано с неодновременным закрытием аортального и лёгочного клапанов; является нормальным возрастным феноменом |
| Митральный щелчок | В норме не характерен | Открывающий щелчок в начале диастолы чаще указывает на стеноз митрального отверстия |
| Систолический шум | Может быть функциональным, но не является обязательным признаком нормы | Требует оценки тембра, локализации, проведения, интенсивности и зависимости от положения тела |
| Изменение III тона при вертикализации | Физиологический III тон ослабевает или исчезает в положении стоя | Сохранение громкого III тона с тахикардией, одышкой или кардиомегалией повышает вероятность перегрузки объёмом или сердечной недостаточности |
Митральный щелчок не следует смешивать с физиологическим III тоном: он возникает раньше в диастолу и связан с резким открытием уплотнённых створок митрального клапана. Расщепление II тона на вдохе также допустимо у здоровых подростков, однако в предложенном сочетании наличие митрального щелчка делает вариант несоответствующим норме. Систолический шум над мечевидным отростком не относится к обязательным признакам здорового сердца и должен оцениваться в контексте всей аускультативной картины.