2) туберкулезе (+)
3) грибковой инфекции
4) неопластическом процессе
Туберкулез является одной из наиболее значимых причин хронического экссудативно-констриктивного и констриктивного перикардита, особенно в регионах с высокой распространенностью инфекции. Микобактерии вызывают гранулематозное воспаление листков перикарда; при длительном течении формируются фиброз, утолщение и нередко кальцинация перикарда. Ригидный перикард утрачивает способность растягиваться в диастолу, поэтому ограничивает наполнение желудочков и приводит к повышению системного венозного давления.
Для констрикции характерна выраженная взаимозависимость наполнения желудочков: увеличение притока крови к правому желудочку на вдохе сопровождается смещением межжелудочковой перегородки влево и уменьшением наполнения левого желудочка. Клинически выявляются набухание шейных вен, гепатомегалия, периферические отеки, асцит, тахикардия, иногда перикардиальный стук ; при этом легочный застой может быть менее выражен, чем при рестриктивной кардиомиопатии. Эхокардиографические признаки включают септальный bounce, выраженную дыхательную вариабельность трансмитрального и транстрикуспидального потоков, а также реверсию диастолического кровотока в печеночных венах на выдохе.
Подтверждение туберкулезной природы основывается на совокупности данных: лимфоцитарный экссудат, повышенная активность аденозиндезаминазы в перикардиальной жидкости, выявление микобактерий методом посева или ПЦР, гранулемы с казеозным некрозом при биопсии, признаки туберкулеза другой локализации. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют оценить утолщение, кальцинаты и степень поражения перикарда. Катетеризация сердца при сложной дифференциальной диагностике выявляет взаимозависимые, противоположные дыхательные изменения систолического давления в левом и правом желудочках.
| Этиологический вариант | Типичное течение | Признаки, повышающие вероятность причины | Вероятность формирования констрикции |
|---|---|---|---|
| Туберкулезный | Подострое или хроническое гранулематозное воспаление | Лимфоцитарный экссудат, повышенная АДА, контакт с туберкулезом, гранулемы, положительные микробиологические тесты | Высокая; возможны фиброз, кальцинация и переход в констриктивную форму |
| Вирусный или идиопатический | Чаще острый перикардит с последующим разрешением | Боль, усиливающаяся при вдохе и уменьшающаяся в положении сидя с наклоном вперед; диффузный подъем ST и депрессия PR | Низкая, за исключением рецидивирующего или длительно текущего воспаления |
| Неопластический | Прогрессирующее поражение перикарда с рецидивирующим выпотом | Геморрагический выпот, опухолевый анамнез, перикардиальные узлы или инфильтрация по данным КТ/МРТ, атипичные клетки | Возможна, но чаще доминируют выпот и тампонада |
| Грибковый | Редкий, обычно у пациентов с иммунодефицитом или тяжелой системной инфекцией | Лихорадка, диссеминированный микоз, положительные культуральные или гистологические исследования | Возможна, но встречается значительно реже туберкулезной |
| Эхокардиографическая констрикция | Ограничение диастолического наполнения при сохранной или умеренно сниженной систолической функции | Септальный bounce, дыхательная вариабельность потоков, реверсия потока в печеночных венах на выдохе | Поддерживает наличие гемодинамически значимой констрикции |
| Лучевая диагностика | Структурные изменения перикарда | Утолщение, кальцификация, уменьшение подвижности перикарда; КТ лучше выявляет кальцинаты, МРТ — воспаление и тканевую характеристику | Помогает подтвердить хронический фиброзирующий процесс и определить показания к хирургии |
Лечение активного туберкулезного перикардита требует полноценной противотуберкулезной терапии по установленной схеме, а применение глюкокортикостероидов рассматривается индивидуально с учетом риска осложнений и выраженности воспаления. При стойкой симптомной констрикции, не регрессирующей на фоне этиотропного лечения, основным радикальным методом остается перикардэктомия. Важно отличать констриктивный перикардит от рестриктивной кардиомиопатии, поскольку при последней отсутствует первичное ограничение сердца плотным перикардиальным каркасом. Таким образом, туберкулезное гранулематозное воспаление создает наиболее характерные условия для последующего фиброзирования и констрикции перикарда.