2) цефалоспоринов II поколения
3) гентамицина
4) макролидов (+)
В учебной схеме ведения внебольничной пневмонии у молодых пациентов без тяжёлых сопутствующих заболеваний и факторов риска антибиотикорезистентности лечение в амбулаторных условиях начинают с макролидов. Их применение обосновано активностью в отношении типичных возбудителей респираторных инфекций и внутриклеточных микроорганизмов — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, а также ряда штаммов Legionella. Азитромицин и кларитромицин подавляют синтез белка бактерий, связываясь с 50S-субъединицей рибосомы, и хорошо проникают в ткани дыхательных путей и клетки-мишени.
Амбулаторное назначение макролидов допустимо при нетяжёлом течении заболевания, отсутствии гипоксемии, выраженной дыхательной недостаточности, нестабильной гемодинамики и признаков осложнений. Клиническое предположение о пневмонии подтверждается инфильтративными изменениями на рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки в сочетании с лихорадкой, кашлем, одышкой, локальными аускультативными признаками и лабораторными проявлениями воспаления. Фторхинолоны и цефалоспорины не являются стандартным стартовым выбором у молодого пациента без факторов риска: первые резервируют преимущественно для особых клинических ситуаций, а вторые не обеспечивают надёжного покрытия атипичных возбудителей.
Выбор препарата должен учитывать локальную устойчивость пневмококка к макролидам, наличие аллергии, предшествующую антибактериальную терапию и эпидемиологическую ситуацию. При подозрении на высокую вероятность устойчивости или при наличии сопутствующих заболеваний схема лечения может включать амоксициллин/клавуланат, комбинацию β-лактама с макролидом либо респираторный фторхинолон по клиническим показаниям. Поэтому макролиды наиболее обоснованы именно для молодого пациента с нетяжёлой внебольничной пневмонией и низким риском лекарственной устойчивости.
| Клиническая ситуация | Вероятные возбудители | Принцип антибактериального выбора |
|---|---|---|
| Молодой пациент, нетяжёлая пневмония, лечение амбулаторно | S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae | Макролид в рамках учебного алгоритма; обязательна оценка локальной резистентности |
| Подозрение на атипичную пневмонию | Микоплазмы, хламидии, легионеллы | Макролиды эффективны благодаря внутриклеточному проникновению |
| Высокий риск устойчивости пневмококка к макролидам | Макролидорезистентный S. pneumoniae | Предпочтение β-лактаму или комбинированной схеме согласно клиническим рекомендациям |
| Сопутствующие заболевания или недавний приём антибиотиков | Пневмококк, гемофильная палочка, смешанная флора | Требуется расширение антибактериального покрытия и индивидуальный выбор схемы |
| Тяжёлая пневмония, гипоксемия, нестабильная гемодинамика | Бактериальные и атипичные возбудители, возможна смешанная инфекция | Госпитализация и парентеральная комбинированная терапия |
| Подозрение на вирусную инфекцию без бактериальной пневмонии | Вирусы гриппа, SARS-CoV-2 и другие респираторные вирусы | Антибиотики не назначают рутинно без признаков бактериального поражения |
| Отсутствие клинического улучшения через 48–72 часа | Резистентный возбудитель, осложнение, ошибочный диагноз | Повторная оценка диагноза, тяжести состояния и необходимости госпитализации |
Макролиды особенно важны при вероятной инфекции, вызванной внутриклеточными возбудителями. Их назначение не отменяет необходимости клинического контроля эффективности лечения через 48–72 часа. При ухудшении состояния, нарастании одышки, гипоксемии или появлении спутанности сознания требуется срочная госпитализация. Современная терапия должна основываться не только на возрасте, но и на тяжести пневмонии, сопутствующих заболеваниях и региональном уровне антибиотикорезистентности.