2) пульмонального
3) задней створки митрального
4) передней створки митрального (+)
Наиболее высокая частота тромбоэмболических осложнений отмечается при инфекционном эндокардите передней створки митрального клапана. Вегетации на этой створке обычно отличаются значительной подвижностью и подвергаются воздействию высокоскоростного потока крови в условиях высокого давления левых отделов сердца. При их фрагментации эмболы поступают в большой круг кровообращения и могут вызывать ишемический инсульт, инфаркты селезёнки и почек, ишемию конечностей или инфицированные (микотические) аневризмы.
Риск эмболизации определяется не только локализацией, но и размером и подвижностью вегетации, возбудителем, длительностью инфекции и наличием уже произошедшего эмболического эпизода. Особенно высока вероятность осложнений при крупных подвижных вегетациях, а также при эндокардите, вызванном Staphylococcus aureus или грибами. Поражение трикуспидального клапана чаще приводит к септическим эмболам в лёгочную артерию, тогда как поражение пульмонального клапана встречается редко; поэтому эти варианты реже сопровождаются системными тромбоэмболиями.
Диагностическую основу составляет эхокардиографическое выявление вегетации, абсцесса или новой регургитации, причём чреспищеводная эхокардиография чувствительнее при небольших и высокоподвижных образованиях. В клинической практике эти данные оценивают вместе с результатами повторных посевов крови и признаками поражения органов-мишеней в рамках критериев Duke–ISCVID. Лечение направлено прежде всего на эрадикацию инфекции бактерицидными антибиотиками, а при крупных подвижных вегетациях, рецидивирующих эмболиях, тяжёлой клапанной недостаточности или неконтролируемой инфекции рассматривается раннее хирургическое вмешательство.
| Признак | Передняя створка митрального клапана | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Гемодинамическая локализация | Левые отделы сердца, высокое давление и интенсивный поток крови | Фрагменты вегетации попадают в большой круг кровообращения |
| Морфология вегетации | Часто крупная и высокоподвижная, особенно на свободном крае створки | Подвижность и размер являются независимыми факторами эмболического риска |
| Типичные органы-мишени | Головной мозг, селезёнка, почки, кишечник, конечности | Возможны ишемический инсульт, инфаркты внутренних органов и периферическая ишемия |
| Клинические проявления | Новый неврологический дефицит, боль в левом подреберье, гематурия, внезапная боль в конечности | Симптомы требуют поиска эмболического очага и оценки срочности хирургического лечения |
| Эхокардиографические признаки | Осциллирующее внутрисердечное образование на клапанной поверхности, возможная новая митральная регургитация | Чреспищеводная эхокардиография предпочтительна при высокой клинической вероятности эндокардита |
| Сравнение с правосторонним эндокардитом | Преимущественно системные артериальные эмболии | При поражении трикуспидального клапана характернее септические эмболы в лёгкие |
| Принцип профилактики осложнений | Раннее начало адекватной антибактериальной терапии и оценка показаний к операции | Антикоагулянты не назначают рутинно только для профилактики эмболий при эндокардите; решение принимают индивидуально |
Таким образом, поражение передней створки митрального клапана наиболее опасно с точки зрения системной эмболизации вследствие сочетания высокой подвижности вегетаций и особенностей кровотока в левом сердце. Отсутствие эмболических симптомов не исключает высокого риска, особенно при крупной подвижной вегетации. После начала эффективной антибактериальной терапии вероятность новых эмболий обычно снижается, но при сохраняющейся вегетации и осложнениях требуется консультация кардиохирурга.