2) биохимический анализ крови
3) ФКГ
4) ЭКГ (+)
Электрокардиография является базовым и наиболее информативным методом первичной дифференциальной диагностики боли в области сердца, возникающей при физической нагрузке. Исследование позволяет оценить ритм и проводимость, выявить признаки гипертрофии камер, синдромы предвозбуждения, нарушения реполяризации и косвенные признаки ишемии миокарда. У детей интерпретация ЭКГ проводится с учетом возраста, частоты сердечных сокращений и возрастных нормативов продолжительности интервалов и зубцов.
При нагрузочно обусловленной боли особое значение имеют изменения сегмента ST и зубца T, патологические зубцы Q, удлинение интервала QT, желудочковые или наджелудочковые аритмии. ЭКГ также может указать на гипертрофическую кардиомиопатию, аномальное отхождение коронарных артерий, миокардит или врожденные пороки сердца. При необходимости выполняют нагрузочную пробу с регистрацией ЭКГ, поскольку часть ишемических и аритмических изменений возникает только во время физической нагрузки.
Рентгенография грудной клетки оценивает преимущественно размеры сердца и состояние легочного кровообращения, но не позволяет надежно выявить электрическую нестабильность миокарда. Биохимические показатели крови имеют вспомогательное значение и становятся диагностически значимыми главным образом при подозрении на повреждение миокарда или системное заболевание. Фонокардиография уступает аускультации и эхокардиографии в оценке шумов и не характеризует ритм, проводимость и реполяризацию.
| Предполагаемое состояние | Возможные признаки на ЭКГ | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Миокардиальная ишемия, в том числе при аномалии коронарных артерий | Депрессия или элевация сегмента ST, инверсия зубца T, патологический зубец Q; при нагрузке изменения могут усиливаться | Требует подтверждения эхокардиографией, нагрузочным тестированием или визуализацией коронарных артерий |
| Гипертрофическая кардиомиопатия | Признаки гипертрофии левого желудочка, глубокие узкие зубцы Q, нарушения реполяризации | Позволяет заподозрить заболевание и определить необходимость эхокардиографии и обследования родственников |
| Нарушения ритма | Экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция или трепетание предсердий, нарушения атриовентрикулярной проводимости | Аритмия может быть непосредственной причиной боли, сердцебиения, головокружения и снижения толерантности к нагрузке |
| Синдром предвозбуждения желудочков | Укорочение интервала PR, дельта-волна, расширение комплекса QRS | Указывает на наличие дополнительного атриовентрикулярного пути и риск пароксизмальных тахиаритмий |
| Миокардит или перикардит | Диффузные изменения реполяризации, синусовая тахикардия, нарушения проводимости; при перикардите возможна диффузная элевация ST | ЭКГ-сведения сопоставляют с клиникой, маркерами воспаления, тропонином и данными эхокардиографии |
| Функциональная или внесердечная боль | ЭКГ без патологических изменений, соответствующих жалобам | Нормальная запись снижает вероятность опасной кардиальной причины, но не заменяет клиническую оценку и наблюдение |
ЭКГ особенно важна при сочетании боли с обмороком, сердцебиением, снижением переносимости нагрузки или семейным анамнезом внезапной сердечной смерти. Нормальная ЭКГ не исключает аномалию коронарных артерий или интермиттирующую аритмию, поэтому при сохраняющемся подозрении необходимы суточное мониторирование, эхокардиография и нагрузочное тестирование. Любые патологические изменения требуют оценки детским кардиологом с учетом клинических данных и результатов визуализирующих методов.