2) врожденным пороком сердца
3) поражением двух клапанов
4) перивальвулярным распространением инфекционного процесса (+)
Перивальвулярное распространение означает выход инфекции за пределы клапанных створок в окружающие ткани фиброзного кольца и миокарда с формированием абсцесса, псевдоаневризмы или внутрисердечной фистулы. Такие очаги плохо доступны для антибактериальных препаратов, содержат некротические ткани и поддерживают бактериемию, поэтому лихорадка и лабораторные признаки воспаления могут сохраняться даже при рационально подобранной терапии. В рекомендациях это состояние рассматривается как местно неконтролируемая инфекция и одно из основных показаний к срочному хирургическому лечению.
Заподозрить перивальвулярное поражение следует при стойкой лихорадке или положительных посевах крови, увеличении вегетаций, прогрессирующей клапанной недостаточности и появлении новых нарушений атриовентрикулярной проводимости. Последний признак особенно характерен для абсцесса корня аорты, распространяющегося к проводящей системе сердца. Левосторонняя локализация, врождённый порок сердца и поражение нескольких клапанов повышают тяжесть заболевания, но сами по себе не объясняют отсутствие контроля инфекции на фоне адекватной антибиотикотерапии.
| Диагностический признак | Клиническое значение |
|---|---|
| Сохраняющаяся лихорадка | Указывает на продолжающуюся инфекционную активность после исключения лекарственной лихорадки, внутрисосудистых катетеров и других внекардиальных очагов |
| Персистирующая бактериемия | Повторное выделение возбудителя на фоне чувствительной антибактериальной терапии свидетельствует о несанированном внутрисердечном очаге |
| Абсцесс клапанного кольца | Представляет собой ограниченную полость с некрозом и гнойным содержимым, плохо поддающуюся консервативному лечению |
| Псевдоаневризма или фистула | Отражает разрушение тканей и образование патологического сообщения между камерами сердца или сосудистыми структурами |
| Новая атриовентрикулярная блокада | Может быть следствием распространения инфекции на межжелудочковую перегородку и элементы проводящей системы |
| Эхокардиографическое прогрессирование | Увеличение вегетаций, появление полостей, параклапанной регургитации или нестабильности протеза подтверждает местно неконтролируемый процесс |
| Тактика лечения | Требует срочной оценки кардиохирургом для удаления инфицированных тканей, санации очага и реконструкции либо протезирования клапана |
Основными методами визуализации служат трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография; при неясных результатах могут применяться компьютерная томография сердца и другие методы мультимодальной визуализации. У детей диагностическую тактику определяют с учётом анатомии врождённого порока, наличия протезного материала и ранее выполненных операций. Антибиотикотерапию продолжают, но при сформированном перивальвулярном осложнении она обычно не заменяет хирургическую санацию. Решение принимается мультидисциплинарной командой с участием детского кардиолога, инфекциониста, специалиста по визуализации и кардиохирурга.