2) Torsade de pointes (+)
3) двунаправленная желудочковая
4) рецидивирующая желудочковая
Описанная тахикардия соответствует torsade de pointes (пируэтам ) — неустойчивой полиморфной желудочковой тахикардии, при которой комплексы QRS последовательно изменяют электрическую ось и амплитуду, создавая впечатление вращения вокруг изолинии. Обычно частота составляет около 200–300 в минуту и более, а эпизод самопроизвольно прекращается либо может перейти в фибрилляцию желудочков. Ключевым электрокардиографическим субстратом чаще является удлинение интервала QT с выраженной неоднородностью реполяризации желудочков.
Механизм torsade de pointes связан с ранними постдеполяризациями и триггерной активностью на фоне удлинённого потенциала действия. Приобретённая форма возникает при гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и применении препаратов, удлиняющих QT; у детей важное значение имеют врождённые синдромы удлинённого интервала QT. В отличие от обычной полиморфной желудочковой тахикардии, пируэты имеют характерное волнообразное нарастание и уменьшение амплитуды QRS, а двунаправленная желудочковая тахикардия определяется преимущественно чередованием направления электрической оси комплексов.
| Признак | Torsade de pointes | Полиморфная ЖТ без удлинения QT | Двунаправленная ЖТ |
|---|---|---|---|
| Морфология QRS | Полиморфная, с волнообразным изменением амплитуды и оси | Полиморфная, но без типичного вращения комплексов вокруг изолинии | Чередование двух направлений или осей QRS |
| Частота | Обычно 200–300 в минуту и более | Чаще 150–250 в минуту | Вариабельна, нередко 150–250 в минуту |
| Интервал QT | Как правило, удлинён до начала эпизода или между пароксизмами | Обычно нормальный; возможна ишемия или острое повреждение миокарда | Чаще нормальный; возможны генетические аритмии, интоксикация дигоксином или метаболические нарушения |
| Электрофизиологический механизм | Ранние постдеполяризации и триггерная активность при неоднородной реполяризации | Ре-ентри или триггерная активность на фоне острой ишемии и структурного поражения сердца | Автоматизм или триггерная активность с попеременным вовлечением желудочковых очагов |
| Типичные причины | Врожденный синдром удлинённого QT, лекарственные препараты, гипокалиемия, гипомагниемия, брадикардия | Острый инфаркт или ишемия миокарда, миокардит, выраженная структурная патология | Катехоламинергическая полиморфная ЖТ, интоксикация дигоксином, отдельные формы кардиомиопатий |
| Неотложная тактика | Отмена провоцирующих препаратов, коррекция калия и магния; при нестабильности — немедленная дефибрилляция | Синхронизированная или несинхронизированная электрическая терапия по состоянию пациента и лечение причины | Лечение основного заболевания и подавление симпатической активации; при нестабильности — электрическая терапия |
Таким образом, определяющим признаком правильного ответа является сочетание высокой частоты, неустойчивого течения и характерной пируэтной динамики комплексов QRS. Термин полиморфная желудочковая тахикардия является более общим и не отражает специфическую связь с удлинением QT. При выявлении такого приступа необходимо оценить QTc, электролиты, лекарственный анамнез и наличие врождённого аритмогенного синдрома.