2) 20-60 (+)
3) более 140
4) 110-140
Выскальзывающий желудочковый ритм является пассивным замещающим ритмом, возникающим при временном угнетении активности синусового узла или нарушении проведения импульса к желудочкам. Источник импульсов располагается ниже атриовентрикулярного соединения — в системе Гиса–Пуркинье или миокарде желудочков, поэтому его автоматизм значительно ниже, чем у синусового и узлового водителей ритма. Для детского возраста частота такого ритма обычно составляет 20–60 уд/мин, что соответствует отмеченному варианту ответа.
На электрокардиограмме выявляются широкие деформированные желудочковые комплексы QRS, как правило, продолжительностью более 0,08 с, возникающие после паузы, превышающей ожидаемый интервал между нормальными сокращениями. Возможна атриовентрикулярная диссоциация: зубцы P и комплексы QRS не связаны между собой; иногда регистрируются ретроградные зубцы P. В отличие от желудочковой тахикардии, выскальзывающий желудочковый ритм имеет низкую частоту и выполняет компенсаторную функцию, поддерживая минимальный сердечный выброс при выпадении более высоких центров автоматизма.
Клинические проявления зависят от продолжительности эпизода и эффективности сокращений: кратковременные эпизоды могут протекать бессимптомно, а при выраженной брадикардии возможны слабость, бледность, головокружение, синкопальные состояния и признаки снижения сердечного выброса. При оценке ребёнка необходимо определить причину нарушения — дисфункцию синусового узла, атриовентрикулярную блокаду, гипоксию, электролитные нарушения, миокардит или действие лекарственных препаратов.
| Ритм | Ориентировочная частота | Комплекс QRS | Связь с зубцами P | Основная характеристика |
|---|---|---|---|---|
| Синусовый ритм | Возрастная норма | Обычно узкий | Каждому QRS предшествует зубец P | Доминирующий физиологический водитель ритма |
| Выскальзывающий узловой ритм | Обычно 40–60 уд/мин | Чаще узкий | Ретроградный P, скрытый P или атриовентрикулярная диссоциация | Замещающий ритм из атриовентрикулярного соединения |
| Выскальзывающий желудочковый ритм | 20–60 уд/мин | Широкий, деформированный | Атриовентрикулярная диссоциация, возможны ретроградные P | Пассивный ритм при выпадении синусового или узлового импульса |
| Ускоренный идиовентрикулярный ритм | Выше обычного желудочкового замещающего ритма, обычно около 50–110 уд/мин | Широкий | Часто диссоциация или периодическая ретроградная активация предсердий | Повышенный автоматизм желудочкового очага без типичной пароксизмальной тахикардии |
| Желудочковая тахикардия | Обычно более 100–120 уд/мин | Широкий | Чаще атриовентрикулярная диссоциация | Активный патологический ритм, потенциально гемодинамически нестабильный |
| Полная атриовентрикулярная блокада | Желудочковый ритм часто 20–60 уд/мин | Широкий при дистальном замещающем ритме | Зубцы P и QRS идут независимо | Причина появления выскальзывающего желудочкового ритма |
Частота 20–60 уд/мин является ключевым ориентиром, позволяющим отличить желудочковый замещающий ритм от тахиаритмий. Окончательная интерпретация требует анализа ширины и морфологии QRS, наличия пауз, взаимоотношения зубцов P и комплексов QRS, а также оценки гемодинамики. При нестабильном состоянии первостепенное значение имеют восстановление адекватной частоты сокращений и лечение причины брадиаритмии. Длительно сохраняющийся или симптомный ритм требует наблюдения детского кардиолога и решения вопроса о временной либо постоянной электрокардиостимуляции.