2) значительно; ослабевает
3) мало; ослабевает, если изменяется
4) значительно; усиливается
Органический шум связан с устойчивым анатомическим субстратом: стенозом клапана или сосуда, недостаточностью клапана, дефектом перегородки либо другой структурной патологией сердца. При физической нагрузке увеличиваются частота сердечных сокращений, венозный возврат, ударный объём и скорость кровотока. Поэтому градиент давления на участке сужения или объём турбулентного сброса могут возрастать, что чаще приводит к усилению шума. Однако выраженность изменения обычно невелика, поскольку сама анатомическая причина шума не исчезает и не формируется заново под влиянием нагрузки.
Изменение аускультативной картины не следует оценивать изолированно. Диагностическое значение имеют фаза сердечного цикла, точка максимального выслушивания, проведение шума, состояние второго тона, наличие щелчков, симптомов сердечной недостаточности, цианоза, задержки физического развития и патологических изменений на ЭКГ или эхокардиографии. Важно также учитывать исключения: при тяжёлой обструкции и снижении сердечного выброса шум может ослабевать, а при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии он усиливается при уменьшении наполнения желудочка, например при вставании или пробе Вальсальвы.
| Критерий | Органический шум | Функциональный (невинный) шум | Динамическая обструкция |
|---|---|---|---|
| Морфологическая основа | Структурное поражение клапана, перегородки, крупных сосудов или миокарда | Отсутствие значимого анатомического дефекта; шум обусловлен особенностями кровотока | Изменяемое сужение выносящего тракта, типично при гипертрофической кардиомиопатии |
| Реакция на нагрузку | Обычно изменяется мало; при изменении чаще усиливается из-за увеличения потока | Может заметно усиливаться при тахикардии, но обычно уменьшается или исчезает при вертикализации | Часто существенно усиливается при нагрузке и уменьшении наполнения желудочка |
| Зависимость от положения тела | Как правило, сохраняется в разных положениях | Нередко становится тише в положении стоя | Усиливается при вставании и пробе Вальсальвы, ослабевает при приседании |
| Характер и локализация | Часто грубый, длительный, может проводиться на сосуды или в межлопаточную область | Обычно мягкий, короткий, без значимого проведения | Систолический шум с максимальной интенсивностью у левого края грудины или в области верхушки |
| Сердечные тоны | Возможны ослабление или расщепление второго тона, щелчки открытия или изгнания | Тоны сердца сохранены, патологические дополнительные звуки отсутствуют | Возможен двойной верхушечный толчок, ослабление или парадоксальное расщепление второго тона |
| Сопутствующие признаки | Изменения камер сердца, признаки перегрузки, снижение толерантности к нагрузке | Общее состояние и физическое развитие обычно не нарушены | Обмороки, боли в груди, одышка при нагрузке, семейный анамнез внезапной смерти |
| Основной метод подтверждения | Эхокардиография с допплеровским исследованием | Клиническая оценка в динамике; дополнительные исследования при сомнительных признаках | Эхокардиография в покое и при провокационных пробах, оценка градиента в выносящем тракте |
Таким образом, небольшая вариабельность при нагрузке и тенденция к усилению при увеличении кровотока поддерживают органическую природу шума, но не заменяют полноценной диагностики. Особенно настораживают диастолический или непрерывный шум, грубый систолический шум, проведение на сосуды и сочетание с патологическими тонами. У ребёнка с такими признаками показано направление на эхокардиографию независимо от реакции шума на физическую нагрузку. Отсутствие заметного усиления также не исключает порок сердца, особенно при тяжёлом стенозе или низком сердечном выбросе.