2) М-холинорецепторов
3) b-1-рецепторов
4) b-2-рецепторов (+)
Бронхоспазм при применении неселективных β-адреноблокаторов обусловлен блокадой β2-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов. В норме их стимуляция катехоламинами активирует аденилатциклазу, повышает уровень цАМФ и вызывает расслабление бронхиальной стенки. Утрата этого бронходилатирующего влияния приводит к повышению бронхиального тонуса и может провоцировать свистящее дыхание, экспираторную одышку и снижение объёма форсированного выдоха за первую секунду.
β1-адренорецепторы преимущественно расположены в миокарде и проводящей системе сердца, поэтому их блокада вызывает уменьшение частоты сердечных сокращений, сократимости и скорости атриовентрикулярного проведения, но сама по себе не является механизмом бронхоспазма. М-холинорецепторы относятся к другой системе регуляции бронхиального тонуса; их блокада, напротив, может способствовать бронходилатации. Наиболее высокий риск имеют неселективные препараты, например пропранолол, поскольку они одновременно блокируют β1— и β2-рецепторы.
Клинически значимо также подавление ответа на ингаляционные β2-агонисты, применяемые для купирования бронхообструкции. Риск особенно велик у пациентов с бронхиальной астмой, гиперреактивностью бронхов и хроническими обструктивными заболеваниями; β1-селективность кардиоселективных препаратов является дозозависимой и не исключает бронхоспазм при увеличении дозы. Поэтому при наличии бронхообструктивного заболевания выбор β-блокатора требует оценки показаний, минимальной эффективной дозы и мониторинга дыхательной функции.
| Мишень или ситуация | Основная физиологическая роль | Последствие блокады или клиническое значение |
|---|---|---|
| β1-адренорецепторы сердца | Участвуют в регуляции частоты и силы сердечных сокращений, атриовентрикулярной проводимости | Брадикардия, снижение сократимости и минутного объёма; бронхоспазм непосредственно не объясняет |
| β2-адренорецепторы бронхов | Стимуляция повышает содержание цАМФ и расслабляет гладкую мускулатуру бронхов | Блокада увеличивает бронхиальный тонус и вызывает или усиливает бронхообструкцию |
| Неселективные β-блокаторы | Блокируют β1— и β2-адренорецепторы | Сочетают кардиальные эффекты с высоким риском бронхоспазма; пример — пропранолол |
| Кардиоселективные β1-блокаторы | В терапевтических дозах преимущественно действуют на β1-рецепторы | Риск бронхоспазма ниже, но при высоких дозах селективность снижается; необходим клинический контроль |
| М-холинорецепторы бронхов | Парасимпатическая стимуляция способствует бронхоконстрикции и секреции слизи | Их блокада не является механизмом β-блокатор-индуцированного бронхоспазма; антихолинергические препараты могут расширять бронхи |
| Признаки бронхоспазма | Экспираторная одышка, свистящие хрипы, удлинение выдоха, снижение пиковой скорости выдоха или ОФВ1 | Подтверждают развитие бронхообструкции после исключения других причин дыхательных симптомов |
| Тактика при лекарственно-индуцированной бронхообструкции | Устранение провоцирующего препарата и оценка тяжести дыхательной недостаточности | При необходимости применяют бронходилатирующую терапию и неотложные мероприятия по степени тяжести; профилактически избегают неселективных β-блокаторов у пациентов высокого риска |
Таким образом, ключевым звеном является не блокада β1-рецепторов, а устранение β2-опосредованной релаксации бронхов. Неселективные β-блокаторы могут не только вызвать бронхоспазм, но и уменьшить эффективность β2-агонистов. При появлении свистящего дыхания или нарастающей одышки после начала терапии требуется оценить связь симптомов с препаратом и тяжесть обструкции. У пациентов с бронхиальной астмой назначение β-блокатора допускается только при убедительных показаниях и под тщательным наблюдением.