2) острой ревматической лихорадке (+)
3) системной красной волчанке
4) узелковом полиартерите
Острая ревматическая лихорадка представляет собой постстрептококковое иммуновоспалительное заболевание, при котором вследствие молекулярной мимикрии формируются перекрёстные иммунные реакции преимущественно против тканей сердца, суставов, центральной нервной системы и кожи. Основными клиническими проявлениями служат кардит, мигрирующий артрит, хорея Сиденгама, кольцевидная эритема и подкожные узелки; поражение почек не относится ни к большим, ни к малым критериям Джонса. Поэтому среди перечисленных системных заболеваний почечная патология при острой ревматической лихорадке встречается реже.
Обнаружение у ребёнка выраженной гематурии, протеинурии, отёков, артериальной гипертензии или снижения скорости клубочковой фильтрации требует поиска самостоятельного заболевания почек. После стрептококковой инфекции прежде всего исключают острый постстрептококковый гломерулонефрит — отдельное иммунокомплексное осложнение, которое лишь в редких случаях сочетается с ревматической лихорадкой. Для него характерны нефритический синдром и снижение концентрации компонента комплемента C3, тогда как типичная ревматическая атака диагностируется по критериям Джонса и подтверждению предшествующей инфекции, вызванной стрептококком группы A.
При IgA-васкулите, системной красной волчанке и узелковом полиартериите почки являются закономерными органами-мишенями. IgA-васкулит вызывает IgA-доминантное поражение мелких сосудов и клубочков с гематурией и протеинурией; волчаночный нефрит обусловлен отложением иммунных комплексов; при узелковом полиартериите некротизирующий васкулит средних артерий приводит к ишемии почек, реноваскулярной гипертензии, инфарктам и формированию микроаневризм.
| Заболевание или признак | Механизм почечного поражения | Характерные диагностические данные | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Острая ревматическая лихорадка | Типичное поражение клубочков или почечных сосудов отсутствует | Кардит, мигрирующий артрит, хорея, кожные проявления; соответствие критериям Джонса | Выраженный мочевой синдром заставляет предполагать сопутствующую или альтернативную патологию |
| IgA-васкулит | IgA-доминантные иммунные отложения в мелких сосудах и мезангии клубочков | Пальпируемая пурпура, боли в животе или суставах, гематурия, протеинурия | Почечное вовлечение выявляется приблизительно у 20–54% детей |
| Системная красная волчанка | Иммунокомплексный гломерулонефрит различного морфологического класса | Протеинурия, активный мочевой осадок, снижение C3/C4, антитела к двуспиральной ДНК | Волчаночный нефрит относится к основным органным проявлениям заболевания |
| Узелковый полиартериит | Некротизирующий васкулит средних почечных артерий без первичного гломерулонефрита | Тяжёлая артериальная гипертензия, снижение функции почек, инфаркты, стенозы и микроаневризмы | Преобладают ишемическое и реноваскулярное поражения |
| Нефритический мочевой синдром | Воспалительное повреждение клубочкового фильтра | Эритроцитурия, эритроцитарные цилиндры, умеренная протеинурия, отёки, гипертензия | Не является характерным проявлением изолированной ревматической лихорадки |
| Дополнительные исследования | Определение уровня и локализации иммунного или сосудистого повреждения | Общий анализ мочи, отношение белок/креатинин, креатинин, C3/C4, anti-dsDNA, УЗИ; по показаниям ангиография или биопсия | Позволяют отличить гломерулонефрит от васкулопатии почечных артерий |
Таким образом, отсутствие почечного поражения среди диагностических проявлений ревматической лихорадки отражает преимущественную направленность аутоиммунного ответа на клапанный аппарат сердца и другие классические органы-мишени. Незначительная транзиторная протеинурия во время лихорадки неспецифична и не должна автоматически расцениваться как нефрит. Стойкие изменения мочи требуют контроля артериального давления, функции почек и системы комплемента. Особенно важно различать ревматическую лихорадку и постстрептококковый гломерулонефрит, поскольку они возникают после стрептококковой инфекции, но имеют разные механизмы, критерии диагностики и тактику наблюдения.