2) учащением
3) аритмичным
4) нитевидным
Правильное чередование пульсовых волн различной амплитуды при сохранении регулярных интервалов между сокращениями называется альтернирующим пульсом (pulsus alternans). Большая и малая волны следуют друг за другом в устойчивой последовательности, поэтому при пальпации ощущается не нарушение ритма, а изменение силы пульса. Этот признак отражает чередование ударного объёма и сократимости левого желудочка.
В основе альтернации обычно лежит выраженное снижение сократительного резерва миокарда, нарушение внутриклеточного обмена кальция и неспособность желудочка поддерживать одинаковую силу каждого сокращения. У детей симптом может наблюдаться при тяжёлой систолической дисфункции левого желудочка, дилатационной кардиомиопатии, миокардите и декомпенсированной сердечной недостаточности. Выявление правильного ритма с попеременно сильными и слабыми пульсовыми волнами требует оценки электрокардиограммы и эхокардиографии.
| Вид пульса | Основной признак | Состояние ритма | Типичные клинические ассоциации |
|---|---|---|---|
| Альтернирующий | Чередование больших и малых волн через один удар | Правильный | Тяжёлая систолическая дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточность |
| Аритмичный | Неодинаковые интервалы и/или сила пульсовых волн без устойчивого закономерного чередования | Неправильный | Фибрилляция предсердий, экстрасистолия, другие нарушения ритма |
| Нитевидный | Резко ослабленный, малый по амплитуде пульс | Может быть правильным или неправильным | Шок, выраженная гипотензия, критическое снижение сердечного выброса |
| Парадоксальный | Значительное уменьшение наполнения пульса на вдохе, снижение систолического давления более чем на 10 мм рт. ст. | Обычно правильный | Тампонада сердца, тяжёлое обострение бронхиальной астмы, констриктивный перикардит |
| Пульс при бигеминии | Сильная и слабая волны могут чередоваться, но слабая обычно связана с преждевременным сокращением | Интервалы неравномерны | Желудочковая или наджелудочковая экстрасистолия по типу бигеминии |
| Учащенный | Увеличена частота пульса относительно возрастной нормы | Может быть правильным или неправильным | Лихорадка, боль, гиповолемия, анемия, тахиаритмии |
При осмотре ребёнка важно отличать альтернирующий пульс от псевдоальтернации при экстрасистолии, поскольку лечебная тактика различается. Подтверждение включает сопоставление пульсовых волн с комплексами на ЭКГ и оценку фракции выброса по эхокардиографии. Такой физикальный признак не является самостоятельным диагнозом, но указывает на высокий риск декомпенсации кровообращения. Обнаружение альтернирующего пульса требует поиска причины миокардиальной дисфункции и наблюдения детского кардиолога.